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2.3 其他征象 腫瘤最大直徑約6.3 cm,最小約1.5 cm，平均2.53 cm，表現(xiàn)為胰腺區(qū)腫塊與正常胰腺組織在增強時分界清楚，有明顯的密度差異;40例表現(xiàn)為胰腺區(qū)域腫塊，胰周間隙清晰，胰周無血管受侵，無淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移，術(shù)前認(rèn)為是可切除腫瘤，術(shù)中仍有7例不可切除。55例不可切除腫瘤中，肝轉(zhuǎn)移 21例 (38.18%)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 29例 (52.72%)，腹水6例 (10.91%)，局部胰周脂肪層消失 44例(80.0%)。6例腫塊直徑小于2.0 cm 的小胰腺癌平掃 CT值與正常胰腺組織 CT值相似，肉眼無法分辨。
3 討 論
3.1 掃描技術(shù)的選擇
3.1.1 螺旋CT的優(yōu)勢 胰腺癌CT檢查的目的在于發(fā)現(xiàn)病變及手術(shù)前可切除性評估。CT診斷胰腺癌的基礎(chǔ)是依靠胰腺形態(tài)的改變和病灶與胰腺的密度對比，而后者更為重要，尤其是小胰腺癌的診斷，密度差異是早期診斷的主要依據(jù)。利用螺旋CT一次屏氣就可以對胰腺進行一次完整的掃描，避免了偽影又保持了層面的連續(xù)性，為分辨胰腺的細(xì)微結(jié)構(gòu)及小病灶提供了高質(zhì)量的圖像，同時利用工作站可以觀察多平面重建及血管的三維成像。更為重要的是可行動脈期、胰腺期及門靜脈期多期掃描，清楚地顯示腫瘤、胰腺組織和胰周血管的增強變化和特征，這樣就為病灶的發(fā)現(xiàn)和術(shù)前評估提供了依據(jù)醫(yī).學(xué).全.在.線quanxiangyun.cn。
3.1.2 胰腺多期掃描的選擇 利用螺旋CT不同時期的掃描技術(shù)，有利于發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤、局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而對于掃描時間窗的選擇，文獻報道不一[1]，尚存在爭議。目前常用的胰腺雙期螺旋CT掃描方案有以下兩種：①動脈期和門靜脈期雙期掃描;②胰腺期和肝臟期雙期掃描。鑒于上述狀況，筆者采用多期掃描技術(shù)，行動脈期、胰腺期及門靜脈期掃描。注射造影劑后40～45 s的胰腺期，正常胰腺組織強化程度最高，提高了胰腺與腫瘤的密度對比，與動脈期及門靜脈期相比差異有顯著性，本組資料胰腺腫瘤密度差異值在胰腺期最大，也印證了此點，有利于腫瘤的發(fā)現(xiàn)和局部侵犯的評估。胰周血管在胰腺期充分顯示,因為胰腺期動脈內(nèi)造影劑濃度雖然有所下降，但仍保持較高水平，動脈顯示良好;門靜脈期時門靜脈系統(tǒng)及胰周靜脈因?qū)Ρ葎┏浞殖溆玫綕M意顯示，本組資料胰腺期及門靜脈期掃描都獲得較佳的血管影像。同時門靜脈期肝實質(zhì)強化均勻明顯，有利于肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)現(xiàn)。基于本組資料結(jié)果并參考文獻報道，筆者建議如下：選擇胰腺期及門靜脈期作為胰腺雙期常規(guī)掃描時相，初始掃描時間分別為注射造影劑后40～45 s、60 s左右;胰腺期采用 1.15螺距,層厚 3～5 mm，掃描范圍包括整個胰腺;門靜脈期采用 1.15螺距，層厚5～8 mm，掃描范圍包括肝臟、胰腺，造影劑總量100 ml，注射速率4 ml/s。沒有采用動脈期掃描的主要原因是動脈期時造影劑注射總量約60%左右，絕大部分仍停留在動脈血管內(nèi)，胰腺強化未達到峰值，胰腺腫瘤對比不高，同時最大限度保證了患者安全，減少輻射損害及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
3.2 術(shù)前評估 胰腺癌的最有效治療手段是外科手術(shù)切除[5]。術(shù)前可切除性的評估對胰腺癌手術(shù)成功與否至關(guān)重要。Freeny等[2]認(rèn)為臨床上術(shù)前判斷胰腺癌可切除的標(biāo)準(zhǔn)一般為：①腫瘤局限于胰腺內(nèi)或僅直接侵犯膽總管、十二指腸、脾或胃。②腫瘤沒有侵犯周圍的大血管，如腹腔干、肝動脈門靜脈系統(tǒng)、腹主動脈或下腔靜脈。③沒有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。④沒有腫瘤的腹膜種植以及肝臟或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 CT顯示胰周血管、鄰近重要臟器受累，胰周區(qū)域性或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、肝或遠(yuǎn)處其他臟器轉(zhuǎn)移，腹膜、網(wǎng)膜、系膜受累伴或不伴腹水等征象時，均對判斷胰腺癌是否可以切除有一定的指導(dǎo)意義。另據(jù)報道[6],胰周血管受侵的CT表現(xiàn)對判斷不可切除胰腺癌的準(zhǔn)確度為92%～100%,但對可切除性胰腺癌的判定則不夠理想,原因之一是不能發(fā)現(xiàn)腫瘤對胰周小血管的侵犯。Loyer等[7]將胰腺癌與胰周血管的關(guān)系分為6型，A型:腫瘤和正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔; B型:低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織; C型:低密度腫瘤與血管為凸面點狀接觸; D型:低密度腫瘤與血管為凹面接觸,或部分包繞血管; E型:低密度腫瘤包繞鄰近血管,兩者之間脂肪間隔模糊或消失; F型:腫瘤阻塞血管。其中 A和 B型為可切除型， C和D型有可能切除，需要根據(jù)術(shù)中血管切除、靜脈移植或補片的情況而定，E和F型為不可切除型。近年來許多文獻還報道認(rèn)為胰周小靜脈擴張也是不可切除的標(biāo)準(zhǔn)之一。本組病例依照上述標(biāo)準(zhǔn)進行術(shù)前評估，術(shù)前認(rèn)為不可切除的腫瘤，術(shù)中證實均不能完全切除腫瘤;術(shù)前認(rèn)為可切除的40例中，術(shù)中仍有 7例因胰周侵犯和血管受累而不可切除。究其原因為螺旋 CT雖提高了細(xì)微結(jié)構(gòu)的分辨率，但仍有部分不能顯示，可能與局部脂肪少或腫瘤向外侵犯占據(jù)其位置而不能分辨有關(guān)。
