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3討論
臨床上糖尿病合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)的患者日益增多，本文研究糖尿病合并非酒精性脂肪肝的患病率為54.68%，與國外報道25%～75%相近[5]。本組資料顯示：男性糖尿病患者非酒精性脂肪肝的患病率較女性高(P<0.05)，與張秋梅等[6]所做結(jié)論一致，推測與女性雌激素的保護作用有關(guān)。NAFLD最早由Ludwig提出,最初發(fā)現(xiàn)患者無明確的飲酒史,而出現(xiàn)與酒精性脂肪肝相似的病理表現(xiàn)，故稱非酒精性脂肪肝。形成NAFLD的原因很多,是遺傳環(huán)境代謝應(yīng)激等多因素造成的疾患。其中肥胖、高脂血癥、糖尿病、高胰島素血癥和收縮期高血壓是NAFLD(不包括舒張壓的增高)的高危因素[7] 。而糖尿病合并的非酒精性脂肪肝，其發(fā)生機制與胰島素抵抗密切相關(guān)。本組資料顯示，體重指數(shù)、腰圍、血脂、舒張壓均進入回歸模型，證實糖尿病合并的NAFLD者，易伴發(fā)代謝綜合征的其他疾患(腹型肥胖、血脂紊亂、高血壓等)，說明NAFLD與代謝綜合征密切相關(guān)。代謝綜合征的發(fā)病核心就是胰島素抵抗，有研究發(fā)現(xiàn),NAFLD患者血漿抵抗素明顯升高,與胰島素抵抗呈顯著正相關(guān)[8]。胰島素抵抗可引起脂代謝紊亂，空腹胰島素水平升高與甘油三脂濃度升高和血漿高密度脂蛋白濃度下降密切相關(guān)，在正常情況下，脂肪酸能被儲存而不釋放入血是由于受到胰島素敏感脂酶的抑制，在糖尿病患者中，由于肝臟發(fā)生胰島素抵抗，血漿游離脂肪酸(FFA)水平升高，TG增高，HDL水平降低，引起脂代謝紊亂，大量脂肪進入肝細胞，在肝內(nèi)蓄積，形成脂肪沉著及肝細胞變性、腫大形成脂肪肝，故肝源性胰島素抵抗成為NAFLD的發(fā)病關(guān)鍵因素。但由于本組資料是臨床病例的回顧性總結(jié),許多病例未測空腹胰島素數(shù)值,因此,未計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMAIR)。目前認為脂肪細胞是一種內(nèi)分泌器官,可分泌多種細胞因子[9]。這些細胞因子可損害胰島素的傳導信號,導致胰島素抵抗[10]。脂肪細胞的胰島素抵抗可導致甘油三酯的異位沉積,肝臟異位沉積的甘油三酯可動員骨髓單核細胞進入外周血,從而趨化單核細胞進入異位沉積的脂肪細胞處,單核細胞活化或激活星狀細胞和庫普弗細胞,分泌大量的細胞因子,如白細胞介素1(IL1)、腫瘤壞死因子α(TNFα)等,IL1、TNFα可激活肝臟產(chǎn)生前炎癥細胞因子(如纖維蛋白原),導致系統(tǒng)的低度炎癥及氧化應(yīng)激，胰島素抵抗、氧化應(yīng)激及系統(tǒng)低度炎癥狀態(tài)“兩次”打擊肝細胞,將導致脂肪肝的形成[11-12]。本組資料中纖維蛋白原輕度增高，纖維蛋白原是前炎癥因子,對脂肪肝的形成有促進作用，但未能進入回歸模型,說明體重指數(shù)的影響更大。本組資料顯示舒張壓是脂肪肝的獨立危險因素，有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)的收縮壓增高是NAFLD的一個高危因素[7]，均說明高血壓對脂肪肝有促進作用，其發(fā)生機制與胰島素抵抗相關(guān)。本組資料顯示：NAFLD組的ALT顯著升高(P<0.01)。說明糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者，常合并肝酶的增高，提示ALT升高可反映肝臟脂肪的變化。近年來,幾個橫斷面和前瞻性研究顯示了ALT與代謝綜合征和T2DM的聯(lián)系[13]。ALT被認為是NAFLD的一種標志[14]。單純降低肝臟轉(zhuǎn)氨酶的治療將無益于糖尿病合并非酒精性脂肪肝的治療，針對減輕肝臟胰島素抵抗的治療才是有效手段。最需要關(guān)注的是，本組研究中兩組空腹血糖、餐后血糖、糖尿病病程均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，說明糖尿病患者非酒精性脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展獨立于糖尿病自身的發(fā)展。兩組合并糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、冠心病等慢性并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，提示并發(fā)癥的發(fā)生可能與脂肪肝無直接相關(guān)。然而高血糖可促使極低密度脂蛋白膽固醇的分泌增加,極低密度脂蛋白中的甘油三酯分解成游離脂肪酸,從而加重脂毒性，糖尿病患者NAFLD高發(fā)與其脂毒性作用及其他代謝因素綜合作用有關(guān)。綜上所述，糖尿病患者中肥胖、高血壓、脂代謝紊亂與非酒精性脂肪肝的發(fā)病密切相關(guān)。脂肪肝與代謝綜合征中的眾多成分并存,也是代謝綜合征的表現(xiàn)之一,胰島素抵抗是其發(fā)病的主要機制，減輕體重、理想控制血
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醫(yī)學論文范文:2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝相關(guān)因素分析
