第九章 齲

一、概述

1、定義：齲是一種由細菌引起的牙硬組織的感染性疾病。最后導(dǎo)致有機物分解，無機晶體破壞，牙硬組織缺失。

2、發(fā)病情況：齲是一種古老的疾病。在原始洞人的頭顱中就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了齲。在銅器時代，齲的發(fā)病率為21.87%，而現(xiàn)代人的發(fā)病率為40~80%。齲的發(fā)病因種族和地區(qū)不同而不同。

3、好發(fā)部位：磨牙窩溝，牙鄰接面，牙頸部。

4、特點：齲的發(fā)生是不對稱的；齲的發(fā)病是從外向內(nèi)；齲的發(fā)生一定要有細菌的參與；一旦腐質(zhì)去除后，齲也就停止了。

二、臨床分型：

1、急性齲：又稱猖獗齲。短期內(nèi)全口或多數(shù)牙發(fā)生齲。

2、慢性齲：進展緩慢，通常成人齲屬此類。

3、靜止齲：見于乳磨牙或第一、二恒磨牙，外觀呈淺碟狀。

一、肉眼觀察：

白堊色或墨浸色、棕黃色。早期粗糙，后期形成齲洞。

二、光鏡觀察：

橫紋明顯 、混濁 、色素沉著 、透明 、崩解

（一)平滑面齲：

病損呈三角形，其頂部朝向釉牙本質(zhì)界。常發(fā)生在牙鄰接面或接觸點下方。

早期平滑面齲分四層：

1、透明層：

是釉質(zhì)齲最早的病理改變。由于晶體脫礦，間隙增大，樹膠進入孔隙后透明所致。該層孔隙容積約為 1%，而正常釉質(zhì)孔隙容積僅為0.1%。

2、暗層：

此層混濁，模糊不清。由于脫礦產(chǎn)生一些新的小孔，或透明層中較大的孔隙經(jīng)再礦化后形成的一些微孔，使得空氣能夠進入而形成暗層。此層有脫礦和再礦化，其孔隙容積占2~4%。

3、病損體部：

此層范圍最廣，脫礦最嚴重。此層孔隙較大，樹膠能夠進入而透明，在透明的背景上，生長線和釉柱橫紋明顯。此層孔隙容積占5~25%。

4、表層：

齲表面有一層相對完好的表層，厚執(zhí)業(yè)獸醫(yī)約20 ~ 100mm。表層礦化度較高的原因可能是：表層含氟量高，鎂的含量較低；來自唾液和病損體部的礦物離子可以使表層再礦化。此層孔隙容積為5%。

（二)窩溝齲：

病損常從窩溝的側(cè)壁開始，沿釉柱長軸向深部擴展，形成三角形的齲損區(qū)，其基底朝向釉牙本質(zhì)界。

（三)潛行性齲：

窩溝底部的釉質(zhì)較薄，齲損可很快發(fā)展到牙本質(zhì)，并沿釉質(zhì)牙本質(zhì)界向兩側(cè)擴展，結(jié)果形成口小底大的潛行性齲。

（四)牙頸部齲

齲損很快破壞牙釉質(zhì)，形成牙本質(zhì)齲。可同時累及牙骨質(zhì)，形成牙骨質(zhì)齲。

三、掃描電鏡觀察：

在病損體部，晶體直徑變��；在表層，晶體形狀不規(guī)則或呈發(fā)夾狀。

四、透射電鏡觀察：

晶體中央有破壞；晶體周緣溶解。

五、釉質(zhì)齲形成的病理機制：

1、釉質(zhì)齲的發(fā)生是酸對羥磷灰石晶體腐蝕的物理化學(xué)過程。使得晶體變成不規(guī)則，結(jié)構(gòu)出現(xiàn)畸形而不穩(wěn)定。

2、晶體的溶解是一個動態(tài)平衡的過程。其中pH值的上升與下降對晶體的形成和溶解都起一定的作用。

2、釉質(zhì)的解剖結(jié)構(gòu)對齲有影響，尤其是釉板對窩溝齲的進展影響較大。

3、  

第二節(jié)   牙本質(zhì)齲

一、特點：

1、常由釉質(zhì)齲或牙骨質(zhì)齲發(fā)展而來，或同時發(fā)生（如潛行性齲，牙頸部齲)。

2、無機鹽溶解與有機物破壞同時進行。

3、牙本質(zhì)齲沿牙本質(zhì)小管進展。

4、牙本質(zhì)齲時，牙髓出現(xiàn)防御性反應(yīng)。

5、牙本質(zhì)齲的齲損呈三角形，其頂端指向髓腔。成洞后形成較大的齲洞。

三、牙本質(zhì)齲

病理改變分四層：1、透明層2、脫礦層3、細菌侵入層4、腐敗崩解層

1、透明層

又稱硬化層，是牙本質(zhì)齲病變最深層的改變。此層形成機理為牙本質(zhì)小管內(nèi)細胞突起變性后，鈣鹽沉積封閉小管。光鏡下觀察呈透明狀。電鏡下觀察晶體呈針狀quanxiangyun.cn/wsj/。

2、脫礦層

位于透明層表面，細菌入侵前，酸已擴散到此區(qū)域，引起脫礦。此層小管結(jié)構(gòu)仍保持完整，但管周牙本質(zhì)和管間牙本質(zhì)的晶體數(shù)量減少。

3、細菌侵入層

位于脫礦層的表面，細菌侵入小管后并繁殖，小管擴張形成串珠狀，而后小管破裂。管間牙本質(zhì)脫礦，收縮，小管相互融合形成大小不等的壞死灶和裂隙。

4、腐敗崩解層

位于牙本質(zhì)齲的最表層，也是齲洞底部的表層。此層內(nèi)牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)完全破壞，殘留一些崩解組織和細菌。

四、牙髓的改變

當刺激強烈時，牙髓變性壞死，發(fā)生炎癥。當刺激緩慢時，牙髓形成修復(fù)性牙本質(zhì)。

第三節(jié)  牙骨質(zhì)齲

•  特點：

1、多發(fā)生于中老年人。

2、病變沿穿通纖維蔓延，使層板狀結(jié)構(gòu)脫礦。

3、齲損很快波及牙本質(zhì)，相應(yīng)髓腔端出現(xiàn)修復(fù)性牙本質(zhì)。

4、發(fā)生于牙頸部的牙骨質(zhì)齲可同時累及牙釉質(zhì)。

5、  

第四節(jié)  齲的發(fā)病機制和病因?qū)W說

•   在60 年代初，由Keyes 等提出 “ 三聯(lián)因素 ” 。認為齲是由細菌、食物和宿主三個主要因素相互作用產(chǎn)生的。

一、 “三聯(lián)因素 ”學(xué)說

（一)細菌和菌斑

在大多數(shù)情況下，細菌通過形成菌斑而實現(xiàn)對牙體的破壞。

（二)食物

食物中的糖類是齲發(fā)生必不可少的條件。

（三)主：宿主包括牙、唾液和全身因素。

二、酸原學(xué)說

由Miller于1889年提出，口腔微生物分解碳水化合物產(chǎn)生有機酸，酸溶解釉質(zhì)發(fā)生齲。

三、蛋白溶解學(xué)說

由Gottlieb等在1947年提出，認為齲初期的損害發(fā)生在釉質(zhì)和牙本質(zhì)中的有機物存在的部位。強調(diào)有機物的分解是首發(fā)事件。

四、蛋白溶解-螯合學(xué)說

由Schatz等在1955年提出。認為牙齒中的礦物鹽和有機物是通過一個配位共價鍵結(jié)合的統(tǒng)一體——螯合復(fù)合物。認為齲是由于蛋白溶解與螯合作用同時發(fā)生所致。