第二節(jié) 宮頸癌
一、概念
1．臨床特點(diǎn)：接觸性或不規(guī)則陰道出血，陰道排液，繼發(fā)感染，晚期癌灶侵襲癥狀等。
二、病因病理
1．西醫(yī)病因病理
⑴病因：性生活不執(zhí)業(yè)藥師潔或紊亂、經(jīng)期及產(chǎn)褥期衛(wèi)生不良、多產(chǎn)等；病毒感染；配偶有性病史或配偶患陰莖癌者；長(zhǎng)期口服避孕藥者；有吸煙史者。
⑵病理
①巨檢：外生型、內(nèi)生型、潰瘍型、頸管型。
②顯微鏡檢：鏡下早期浸潤(rùn)癌、宮頸浸潤(rùn)癌。
2．腺癌
①巨檢：來(lái)自宮頸管內(nèi)，浸潤(rùn)管壁，或從頸管內(nèi)向?qū)m頸外口突出生長(zhǎng)；常可侵犯宮旁組織；病灶向?qū)m頸管內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，宮頸管形可膨大如桶狀。
②顯微鏡檢：粘液腺癌、宮頸惡性腺瘤、宮頸腺鱗癌。
2．中醫(yī)病因病機(jī)
標(biāo)——肝郁化火、濕熱瘀毒
相關(guān)臟腑——肝、腎、脾
四、轉(zhuǎn)移途徑
直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移
五、臨床分期
附表 宮頸癌臨床分期（FIGO,2000年)
| 期別 腫瘤范圍 | ||||
| 0期 Ⅰ期 | 原位癌 (浸潤(rùn)前癌) 癌灶局限于宮頸（包括累及宮體) 肉眼未見(jiàn)癌灶，僅在顯微鏡下可見(jiàn)浸潤(rùn)癌。 間質(zhì)浸潤(rùn)quanxiangyun.cn/jianyan/深度≤3mm，寬度≤7mm 間質(zhì)浸潤(rùn)深度＞3mm至≤5mm，寬度≤7mm 臨床可見(jiàn)癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見(jiàn)病變＞Ⅰa2 臨床癌灶最大直徑≤4cm 臨床癌灶最大直徑＞4cm 癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁。癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3 無(wú)宮旁浸潤(rùn) 有宮旁浸潤(rùn) 癌腫擴(kuò)散盆壁和（或)累及陰道下1/3，導(dǎo)致腎盂積水或無(wú)功能腎 癌累及陰道下1/3，但未達(dá)盆腔 癌已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或無(wú)功能腎 癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱黏膜或直腸黏膜 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 | |||
| ⅠA ⅠA1 ⅠA2 ⅠB ⅠB1 ⅠB2 | ||||
| Ⅱ期 Ⅱa Ⅱb Ⅲ期 | ||||
| ⅢA ⅢB | ||||
| ⅣA ⅣB | ||||
六、診斷要點(diǎn)
1．病史：早婚、早產(chǎn)、多產(chǎn)、性生活紊亂。
2．癥狀：
陰道流血——早期多為接觸性出血，后期則為不規(guī)則陰道出血，出血量多少主要取決于病灶大小及侵及間質(zhì)內(nèi)血管情況；
陰道排液——多數(shù)有陰道排液量增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。晚期癌組織破潰壞死，繼發(fā)感染等可有大量膿性或米湯樣惡臭白帶；
鄰近組織器官及神經(jīng)受累——可出現(xiàn)尿頻、尿急、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等；
癌腫壓迫或侵及輸尿管——可導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后引起尿毒癥。
3．體征：早期宮頸光滑或?yàn)檩p度糜爛。
外生型——可有息肉狀、乳頭狀、菜花狀贅生物，常被感染，質(zhì)脆觸之易出血；
內(nèi)生型——見(jiàn)宮頸肥大，質(zhì)硬，宮頸膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有結(jié)節(jié)。
4．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：宮頸刮片、細(xì)胞學(xué)檢查、碘試驗(yàn)、陰道鏡檢查、宮頸活組織檢查、宮頸錐切。
七、鑒別診斷
注意與宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸結(jié)核、宮頸乳頭狀瘤、子宮內(nèi)膜異位癥相鑒別。
八、治療
1．西醫(yī)治療
⑴宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變：冷凍治療；激光治療；宮頸錐形切除術(shù)；全子宮切除術(shù)。
⑵宮頸浸潤(rùn)癌
①手術(shù)：經(jīng)腹筋膜全子宮切除術(shù)；宮頸錐切術(shù)；次廣泛子宮切除術(shù)；廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。
②放療：腔內(nèi)照射及體外照射。一般早期病例選用腔內(nèi)照射為主，體外照射為輔；晚期則以體外照射為主，腔內(nèi)為輔。
③化療：
鱗癌——BVP方案（博萊霉素、長(zhǎng)春新堿、順鉑)
BIP方案（博來(lái)霉素、異環(huán)磷酰胺、順鉑)
腺癌——PM方案（順鉑、絲裂霉素)
FIP方案（氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、順鉑)
2．中醫(yī)治療
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 肝郁化火 | 胸脅脹痛，心煩易怒，全身竄痛，口苦咽干，白帶偏多，陰道流血夾有瘀塊，舌暗，苔白或微黃，脈弦。 | 疏肝理氣， 解毒散結(jié) | 丹梔逍遙散 |
| 頭暈耳鳴，五心煩熱，便秘尿赤，有時(shí)陰道流血，赤白帶下，其味惡臭，舌質(zhì)紅，苔黃白，脈弦細(xì)或細(xì)弱。 | 滋補(bǔ)肝腎， 解毒清熱 | ||
| 帶下量多，質(zhì)稀薄、穢臭不重，陰道出血量多，舌質(zhì)淡，邊見(jiàn)齒印，苔薄，脈沉細(xì)無(wú)力。 | 健脾益氣， 化痰利濕 | 真武湯合完帶湯 | |
| 濕熱瘀毒 | 少腹脹痛，口苦而干，赤白帶下，時(shí)有腥臭，尿黃便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 | 清熱利濕， 解毒化瘀 散結(jié) | 黃連解毒湯 |
難點(diǎn)提示：
1．宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN)分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)：即輕度不典型增生。上皮下1/3層細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例略增，核染色稍深，核分裂相少，細(xì)胞極性存在。Ⅱ級(jí)：即中度不典型增生。上皮下1/3~2/3層細(xì)胞核明顯增大，核質(zhì)比例增加，核深染，核分裂相較多，細(xì)胞數(shù)量明顯增多，細(xì)胞極性尚存。Ⅲ級(jí)：即重度不典型增生和原位癌。病變細(xì)胞幾乎或全部占據(jù)上皮全層，細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核形不規(guī)則，染色較深，核分裂相增多，細(xì)胞擁擠，排列紊亂，無(wú)極性。一般級(jí)別越高，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的機(jī)會(huì)越多；級(jí)別越低，自然消退的機(jī)會(huì)也越多。
2．轉(zhuǎn)移途徑：主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移極少。
