第二節(jié) 手術(shù)后處理
一、手術(shù)后的一般處理
（一)病人去手術(shù)室后：要整好床鋪，準(zhǔn)備好輸液架、胃腸減壓器、氧氣瓶及引流瓶等。少數(shù)病人尚需要準(zhǔn)備氣管切開包和吸痰器，以及�？扑璧募本人幤泛推鞑摹�
�。ǘ�)病人臥床期間：保持床鋪和被褥的整潔。加強(qiáng)口腔護(hù)理，協(xié)助病人勤翻身，咳嗽和活動四肢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。保證癥人進(jìn)食和飲水，協(xié)助并及時處理病人的大小便。
�。ㄈ�)嚴(yán)密觀察病情的變化：重危病人和主要臟器手術(shù)后，應(yīng)保持病室的安靜，按時觀察和記錄生命體征的變化。接好各種管道，并保證其通暢，準(zhǔn)確記錄排出量及其性質(zhì)。
二、病人的體位
手術(shù)后病人的臥床姿勢取決于麻醉方法、手術(shù)部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應(yīng)平臥并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐物的誤吸。硬膜外麻醉和腰麻手術(shù)后，應(yīng)平臥6小時，可減少麻醉后并發(fā)癥如頭痛的發(fā)生。胸部、腹部和頸部的手術(shù)，如病情許可，常采用半側(cè)臥位，有利于呼吸和循環(huán)。腹腔有感染時，半臥體位還有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術(shù)引流也較為方便。顱腦手術(shù)后，以上身抬高15－30度的斜坡位較好，可減輕腦水腫的發(fā)生。脊柱或臀部手術(shù)后，常采用仰臥位或府臥位。
三、飲食的管理
一般中小手術(shù)后，飲食不需嚴(yán)格的限制。較大的手術(shù)，特別是食道和胃腸手術(shù)后，進(jìn)食的時間和飲食的種類取決于病變的性質(zhì)和手術(shù)的方式。由于手術(shù)創(chuàng)傷的影響，麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的作用，術(shù)后短時間內(nèi)病人食欲有所減退。另外，腹部手術(shù)后胃腸道蠕動功能的恢復(fù)需要24－48小時，病人已有正常排氣和排便后，才能開始進(jìn)食�？诜嬍车脑瓌t是先從容易消化吸收的流質(zhì)開始，逐步過渡到半流質(zhì)，最后恢復(fù)到正常的普通飲食。要素飲食已廣泛地應(yīng)用于臨床，它可提供足夠的熱量和蛋白質(zhì)，是胃腸道手術(shù)前后較為理想的飲食。嚴(yán)重的消化道外瘺和主要臟器的復(fù)雜手術(shù)，對營養(yǎng)的要求較為嚴(yán)格，可在術(shù)前5－7天開始實(shí)施完全胃腸道外營養(yǎng)，以提供足夠的熱源和氮源，滿足病人正氮平衡的需要。
四、輸液與輸血
禁食期間，每日應(yīng)由外周靜脈補(bǔ)入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)。成年人每日補(bǔ)液總量為2500－3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其余液體由5％和10％的葡萄糖液補(bǔ)充。三日后仍不能進(jìn)食者，每日可靜脈補(bǔ)鉀3－4克，如有大量的額外丟失（如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺)，應(yīng)如數(shù)補(bǔ)入。術(shù)后有嚴(yán)重低蛋白血癥者，可間斷補(bǔ)入復(fù)方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術(shù)創(chuàng)的愈合。慢性失血伴貧血的病人,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予輸血，以保證手術(shù)的成功。
五、術(shù)后的早期活動
局麻下的一般性手術(shù)，只要病情充許，術(shù)后應(yīng)盡量早的開始活動。重病人和大手術(shù)后的病人,次日即可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和幫助下，作深呼吸運(yùn)動和四肢的伸屈運(yùn)動，并逐步增加活動量和活動范圍。無禁忌者，第二天即可逐漸坐起，并在摻扶下離床走動，時間可慢慢延長。也可坐位時拍打病人背部，同時讓病人用力咳嗽，有利于肺的膨脹。早期活動可改善呼吸和循環(huán)，減少肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成的機(jī)會，也有利于胃腸道和膀胱功能的迅速恢復(fù)。
六、各種管道的處理
由于治療上的需要，手術(shù)后的病人常常帶有各種管道，因放置管的目的不同，各管道拔出的時間不盡相同，個別管道可能是永久性的。因此，必需認(rèn)真管理，即要發(fā)揮各管道的治療作用，又要防止因管道所產(chǎn)生的并發(fā)癥。
�。ㄒ�)胃腸減壓管 上腹部手術(shù)前常規(guī)經(jīng)鼻腔向胃內(nèi)放置一減壓用的橡膠管或硅膠管，術(shù)后接在胃腸減壓器上，并需保留管道一段時間。留管期間應(yīng)保持該管的通暢，確實(shí)起到減壓作用，同時每日準(zhǔn)確記錄引流物的總量，并觀察其性質(zhì)有無異常。胃腸減壓的目的是防止術(shù)后胃腸道過渡澎脹，減少對呼吸的影響和有利于胃腸道吻合口愈合。留管時間在非胃腸道的手術(shù)為24－48小時，胃腸道手術(shù)則3－7天不等，待病人能自行排氣或已大便時即可拔出。
�。ǘ�)留置導(dǎo)尿管 肛門和盆腔的手術(shù)后，常留有導(dǎo)尿管，留管時間長短不等，少數(shù)可長達(dá)1－2周。留管期間應(yīng)記錄每日醫(yī).學(xué)全在線尿量，定時更換外接管和引流瓶，應(yīng)防止尿管過早脫出。留置時間較長的導(dǎo)尿管，應(yīng)用呋喃哂林溶液沖洗膀胱，拔管前數(shù)日可先試挾管，每4小時開放一次，以促使膀胱功能的恢復(fù)。
（三)營養(yǎng)性造瘺等 不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻時，有時需行胃或空腸造瘺，留置一較粗的軟象膠管。通過永久性造瘺灌注營養(yǎng)物質(zhì)（如混合奶或要素飲食)，延長病人的生存期。應(yīng)防止造瘺管的脫出，灌注營養(yǎng)液后，要適當(dāng)沖洗管腔，保持造瘺管的通暢和清潔。
�。ㄋ�)體腔與內(nèi)臟的引流管 手術(shù)后的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內(nèi)的“T”型引流管等，在治療上有重要意義。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察引流物數(shù)量和性質(zhì)方面的變化，定時更換外接管及引流瓶，保持清潔，防止脫出。引流管留置的時間差異較大，確實(shí)達(dá)到治療目的后，才能考慮拔管。關(guān)于拔管的方法、步驟及適應(yīng)證，可參考各有關(guān)章節(jié) 。
�。ㄎ�)深靜脈營養(yǎng)管 嚴(yán)防硅膠管的脫出和阻塞，及時更換營養(yǎng)液，預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生，每晚更換輸液附件，導(dǎo)管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好，減少污染。導(dǎo)管的皮膚入口處定期消毒，涂以抗菌素軟執(zhí)業(yè)獸醫(yī)膏。如穿刺部位出現(xiàn)明顯的炎癥跡象，或是導(dǎo)管已完全阻塞，應(yīng)提前拔出導(dǎo)管。
七、手術(shù)切口的處理
�。ㄒ�)無感染的縫合切口：縫合切口無感染時應(yīng)按時折除縫合線，并根據(jù)切口愈合情況，按統(tǒng)一要求作出準(zhǔn)確的記錄。
1．折線的時間：經(jīng)臨床觀察無任何感染跡象的切口，不應(yīng)隨意更換敷料。結(jié)合病人的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)部位和切口的大小等情況，決定縫線折除的時間。頭面部和頸部血運(yùn)豐富，切口愈合較快，術(shù)后4－5天即可折線；胸腹部切口需7－10天；下肢、腰背部切口需10－14天；腹部的減張縫合線的折除時間不得少于兩周。較長的腹部切口，可分次折線，或折除縫線后繼續(xù)用腹帶包扎1－2天。切口一旦發(fā)生感染，折線的時間應(yīng)該提前。
2．切口的分類和愈合的記錄：根據(jù)手術(shù)中的無菌程度，通常將縫合的切口分為三類，分別用羅馬字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ來表示。而切口愈合的情況也分為三級，分別用甲、乙和丙來表示。每一個病人出院時都要對切口的愈合等級作出正確的記錄如Ⅰ·甲、Ⅰ·乙、Ⅱ·甲或Ⅲ·丙等。有關(guān)分類和分級條件歸納于（表1－24)及（表1－25)
表1－24 縫合切口分類
| 切口 | 基本條件 | 手術(shù)舉例 | 表示法 |
| 無菌切口 | 手術(shù)基本上在無菌情況下進(jìn)行 | 疝修補(bǔ)術(shù)及甲狀腺瘤摘除術(shù) | Ⅰ類 |
| 污染切口 | 手術(shù)野與消化道，泌尿道及呼吸道相通 | 胃次全切除術(shù)及食管切除術(shù) | Ⅱ類 |
| 感染切口 | 內(nèi)臟化膿、壞死的手術(shù) | 腸壞死的腸切除術(shù) | Ⅲ類 |
表1－25 切口愈合等級
| 愈合等級 | 愈合特點(diǎn) | 表示法 |
| 甲級愈合 | 切口愈合良好，無不良反就 | 甲 |
| 乙級愈合 | 切口愈合欠佳，如有硬結(jié)、積液等，但未化膿 | 乙 |
| 丙級愈合 | 切口化膿感染及切口裂開 | 丙 |
（二)引流切口的處理：部分手術(shù)為了防止術(shù)后切口內(nèi)積血或積液，術(shù)畢于切口內(nèi)留置有象皮條或細(xì)象皮管作為引流用，一 般24－48小時后拔出。手術(shù)創(chuàng)面較大，滲出物較多 時，可適當(dāng)延長時間，但要經(jīng)常更換已被浸透的敷料，防止切口的污染。腹腔內(nèi)的香煙引流，從24小時后，逐日轉(zhuǎn)動并拔出少許，直到全部拔完。
�。ㄈ�)感染切口的處理：切口一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時折除縫線，敞開傷口充分引流。交換敷料時，要仔細(xì)清除異物和壞死組織，膿性分泌物應(yīng)作需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便能準(zhǔn)確的選用有效的抗菌素。若感染逐漸控制，肉芽組織迅速生長，可爭取二期縫合，以縮短病程。
八、手術(shù)后的對癥處理
（一)切口疼痛，麻醉作用消失后，切口即開始疼痛，24小時內(nèi)達(dá)到高峰，約持續(xù)48－72小時。疼痛的程度與手術(shù)的大小、部位和病人的耐受性有關(guān)。疼痛不僅能影響病人的休息，不利于疾病的恢復(fù)，而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生。為了減少切口的疼痛，腹部手術(shù)后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨脹受到影響，增加了肺部并發(fā)癥的機(jī)會；會陰和肛門部的手術(shù)后疼痛較為劇烈，可導(dǎo)致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多，一般手術(shù)口服止痛藥即可，大手術(shù)后的1－2天，可肌注杜冷丁50－100毫克1－2次，肛門手術(shù)后，應(yīng)4－6小時用止痛劑一次。手術(shù)后4－5天，切口疼痛逐漸加重時，應(yīng)想到切口感染的可能性。
�。ǘ�)惡心、嘔吐：手術(shù)后的惡心、嘔吐是麻醉恢復(fù)過程中常見的反應(yīng)，也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐有陣發(fā)性腹痛時，應(yīng)想到機(jī)械性腸梗阻存在。處理上要有針對性，如果無特殊情況，可給以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥即可。
�。ㄈ�)腹脹：腹部手術(shù)后胃腸道的蠕動功能暫時處于抑制狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷愈大，持續(xù)時間愈長。胃腸道蠕動功能約在術(shù)后48－72小時逐漸恢復(fù)，大致經(jīng)過“無蠕動期――不規(guī)律蠕動期――規(guī)律蠕動期”三個階段。胃腸蠕動功能未能恢復(fù)之前，隨著每一次呼吸所咽下的空氣，在消化道內(nèi)大量積存是引起腹脹的主要原因。嚴(yán)重的胃腸脹氣可壓迫隔肌影響肺的膨脹，壓迫下腔靜脈使下肢血液回流受阻，增加了深靜脈血栓形成的機(jī)會。同時，胃腸 脹氣也使胃腸道本身的吻合口局部張力增大，對愈合有一定的影響。防治術(shù)后腹脹的主要措施是持續(xù)而有效的胃腸減壓，非胃腸道本身的手術(shù)，可肌注新的明0．5毫克，每四小時一次，能促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也可指導(dǎo)病人內(nèi)服中藥（大承氣湯)有助于較早的排氣和排便。
（四)呃逆：手術(shù)后發(fā)生呃逆多為暫時性，大多數(shù)病人可自行停止，但有非常頑固。連續(xù)不斷的呃逆，不僅影響病人的休息，對切口的愈合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機(jī)械性或炎癥性刺激的結(jié)果，個別病人也可由于進(jìn)食不當(dāng)而誘發(fā)，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個癥狀，應(yīng)進(jìn)一步檢查。關(guān)于呃逆的處理，可首先試用針刺天突、鳩尾、內(nèi)關(guān)及足三里等穴位，或壓迫眶上神經(jīng)或壓迫眼球，有時可以湊效。也可給以安眠藥，鎮(zhèn)靜藥和解痙藥，極個別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。
�。ㄎ�)排尿困難：多發(fā)生于肛門直腸和盆腔 手術(shù)后的病人，全身麻醉或脊髓內(nèi)麻醉后也可引起，前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣，后者是由于排尿反射受到抑制的結(jié)果。少數(shù)病人由于不習(xí)慣于臥床排尿，下腹膨脹有排尿感，但無法排出。處理方法：病情充許時，可協(xié)助病人改變姿勢（或側(cè)臥或立位)后排尿，也可于膀胱區(qū)進(jìn)行理療、熱敷和按摩，以促進(jìn)排尿。還可使用氨甲酰膽素，每次肌注0．25毫克。一 般措施無效時，應(yīng)在無菌操作下予以導(dǎo)尿，并留置尿管2－3天后拔除。
