銀屑病性關(guān)節(jié)炎（psoriasis arthritsi,PA)又名關(guān)節(jié)病型銀屑�。╝rthropathic psoriasis)，是一種與銀屑病相關(guān)的炎關(guān)節(jié)病。本病病程遷延，易復(fù)發(fā)，晚期形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘廢。銀屑病在關(guān)節(jié)炎患者中較為常見，比普通人群多2～3倍，而關(guān)節(jié)炎在銀屑病患者中也較普遍。Leczinsky在10年調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，銀屑病中關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為6.8％，大大超過非銀屑病人群中關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。女性比男性更易罹患。據(jù)Nobol報(bào)道，PA約占銀屑病病人的1％[5]。由于本病和Reiter綜合證、強(qiáng)直性脊椎炎均與HLA-B27有關(guān)，且類風(fēng)濕因子陰性，臨床表現(xiàn)又有相似之處，因此被歸入血清陰性脊椎關(guān)節(jié)病。
具有銀屑病皮損的患者容易診斷。如關(guān)節(jié)炎癥狀先出現(xiàn)，無皮損病變或病變不典型則診斷不易。
本病目前治療方法雖多，但大多數(shù)只能達(dá)到近期臨床效果，而不能制止復(fù)發(fā)。
1.一般治療 患者應(yīng)適當(dāng)休息，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，避免過度疲勞和關(guān)節(jié)損傷。每天應(yīng)對(duì)所有關(guān)節(jié)進(jìn)行足夠的活動(dòng)和鍛煉，以保持和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能
2.非激素類抗炎 這類藥物消炎作用較強(qiáng)，對(duì)消除炎癥性疼痛效果顯著。目前，常用腸溶阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛)、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使銀屑病皮損加重的報(bào)道，因此對(duì)該藥的使用尚有爭議。
3.抗腫瘤治療 這類藥物雖有一定療效，但有毒性反應(yīng)，且停藥后易復(fù)發(fā)。所以并不是治療銀屑病的方向，在應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。用藥前和用藥期間，定期檢查肝、腎功能和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎有效的藥物有：
⑴氨甲喋呤（MTX)：MTX主要作用于細(xì)胞周期的DNA合成期（S期)，給藥36小時(shí)后，全部銀屑病表皮細(xì)胞均受到抑制。
用藥方法，意見不一。有單劑量口服、肌肉注射或靜脈注射，每周用量為25～50mg；亦有每日口服2.5mg，連服5d，休息2d，再服5d，休息7d。Weinstein提供表皮細(xì)胞動(dòng)力學(xué)原理，提出口服2.5～7.5mg，每12hl次，在6h內(nèi)共服3次，以后每周以同樣方法給藥。
⑵丙亞胺（rozoxane,ICRF159)：本藥主要作用于有絲分裂前期（G2)的晚期和有絲分離（M)的早期。對(duì)銀屑病性關(guān)節(jié)炎的療效可能優(yōu)于MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用藥后出現(xiàn)肝臟毒性反應(yīng)者應(yīng)停用本藥。Atherton等報(bào)道該藥能迅速抑制伴發(fā)的關(guān)節(jié)炎。主要副作用是中性粒細(xì)胞減少，可迅速發(fā)生，有時(shí)很嚴(yán)重，甚至可能致使。
用法：最初劑量為125mg，每日3次，每周2d。4～8周后根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，適當(dāng)增加劑量，125mg或250mg，每日3次，每周2d，交替使用。對(duì)銀屑病性關(guān)節(jié)炎亦可每周給藥3d。
⑶淋巴細(xì)胞抑制劑 環(huán)孢菌素A，可抑制T淋巴細(xì)胞，主要是TH細(xì)胞，使HLA-DR抗原表達(dá)減少。
劑量和方法：一般每日5～12mg/kg，口服給藥。通常要求血漿中濃度不低于100ng/ml，在200ng/ml以上最有效，但高于400ng/ml易引起腎臟毒性反應(yīng)，超過600ng/ml以上要出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性。本藥不可與酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用，以兔血漿濃度高而產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。
�、戎亟饘僦苿簩�(duì)比研究顯示，重金屬劑對(duì)銀屑病性關(guān)節(jié)炎有較高的緩解作用，介至銀屑病性皮損無效。
常用亞胂酸鈉（soclium arsenite)又稱卡古地鈉。每日100mg，肌肉注射，10～20d一療程。
⑸抗癥藥：氯喹（chloroquini phosphas)，對(duì)銀屑病的療效不定。有人報(bào)告對(duì)光感性和銀屑病性關(guān)節(jié)炎效果較好；亦有人報(bào)告在治療過程中可誘發(fā)銀屑病性和紅皮病，目前很少用。
�、势べ|(zhì)類固醇激素：目前，一般不主張用此類藥物治療PA。有時(shí)僅用于其他藥物治療無效而病情又嚴(yán)重的患者。
4.中醫(yī)中藥 中醫(yī)認(rèn)為銀屑病性關(guān)節(jié)炎多由風(fēng)濕痹阻、肝腎不足所致。
�、棚L(fēng)濕痹阻：以關(guān)節(jié)腫痛為主，病程相對(duì)較短。
治則：祛濕清熱，解毒通絡(luò)。
方劑：獨(dú)活寄生湯加減。藥用：秦艽、防風(fēng)、桑枝、獨(dú)活、威靈仙、白癬皮、土茯苓、當(dāng)歸、赤芍、雞血藤、牛膝。
上肢癥狀為主加姜黃、海風(fēng)藤；下肢癥狀為主加防已。
�、聘文I不足：以關(guān)節(jié)變形、活動(dòng)受限為主，病程較長。
治則：健步虎潛丸化裁。藥用：熟地、山萸肉、當(dāng)歸、丹皮、杜仲、續(xù)斷、木瓜、狗脊、龜板、虎骨、烏蛇、土茯苓、豨簽草、伸筋等。
�、�中成藥：①雷公藤片：系醋酸乙酯提取物，含雷公藤甲素，具有較強(qiáng)的抗炎和免疫抑制作用。每次2片，每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日1～1.5mg/kg，分3次服用。②昆明山海棠片：每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生藥2g)，每次3～6片，每日3次。一次量不超過18片。
5.外用藥 主要針對(duì)銀屑病皮損。常用藥物有：5%硫黃、5%～10%水楊酸、2%～10%煤焦油、0.1%～1%蒽林、1∶1萬～1∶2萬芥子氣、0.05%氨芥、10%～15%喜樹堿、2%～5%驅(qū)蟲豆素、0.025%～0.1%維生素A酸等，配成軟膏、溶液或酊劑。
6.物理治療
�、殴饣瘜W(xué)療法：又稱補(bǔ)骨脂素長波紫外線療法。本療法對(duì)周圍型銀屑病性關(guān)節(jié)炎有效，但對(duì)中軸性關(guān)節(jié)炎無效。
治療方法：口服8-甲氧補(bǔ)骨脂素（8-MOP)0.6mg/kg，2h后進(jìn)行UVA照射。采用稍低于最小紅斑量的治療劑量，每同2～3次。療程不宜過長，總累積量不宜超過500～600J/cm2。
�、企w外光化學(xué)法：最近Wilfer報(bào)告對(duì)銀屑病性關(guān)節(jié)炎有效。治療后血沉、疼痛、晨僵持續(xù)時(shí)間、握力、關(guān)節(jié)腫脹均有不同程度改善。
7.關(guān)節(jié)局部治療
�、抨P(guān)節(jié)腔內(nèi)、腔上囊內(nèi)或腱鞘內(nèi)用長效皮質(zhì)類固醇激素注射治療：有一定療效。但反復(fù)注射容易引起感染。
⑵手術(shù)治療：對(duì)部分已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙的患者可采用關(guān)節(jié)成形術(shù)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。目前髖、膝修復(fù)術(shù)已獲成功。但在外科手術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬仍是個(gè)尚未解決的問題，在銀屑病性關(guān)節(jié)炎中此類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎更為突出。
尚未完全明了。本病的發(fā)生與遺傳、免疫、環(huán)境、感染之間復(fù)雜的相互作用有關(guān)。
1.遺傳 在銀屑病性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制中，遺傳因素具有明顯重要性，并顯示遺傳的多基因性。早期的家族研究提示，在患有銀屑病的先癥者家庭中，PA的患病率增高。在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，88例先癥者中有11例發(fā)生PA。最近發(fā)現(xiàn)組織相容性抗原HLA-A1、B16、B17、B27、B39、Cw6和D7與銀屑病性關(guān)節(jié)炎有關(guān)，約半數(shù)患者有HLA-B27。而單純銀屑病的組織相容性抗原為HLA-B13、B17、Cw6及DR7。McHugh發(fā)現(xiàn)，HLA-DR7與慢性重癥外周關(guān)節(jié)病相關(guān)；HLA-B27與脊椎炎或中軸性病變、青少年銀屑病性關(guān)節(jié)炎累及骶髂關(guān)節(jié)顯著相關(guān)。
2.免疫異常
�、乓延械难芯孔C據(jù)提示在銀屑病的發(fā)病機(jī)制中免疫機(jī)制起重要作用。用HLA-DR抗體和單克隆抗體OKT6雙標(biāo)記免疫熒光試驗(yàn)證明，HLA-DR+角朊細(xì)胞（keratinocyte)存在于銀屑病皮損和滑膜細(xì)胞中，而不出現(xiàn)于正常外觀的皮膚上，也不在郎格罕細(xì)胞（Langerhans'cell)上，HLA-DR的表達(dá)與疾病的活動(dòng)性相關(guān)。在具有HLA-DR+角朊細(xì)胞的患者中，銀屑病性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高。因此用免疫化學(xué)染色檢查銀屑病皮損中的HLA-DR+角朊細(xì)胞，可能有助于預(yù)測銀悄病患者并發(fā)關(guān)節(jié)炎的高危性。HLA-DR4與關(guān)節(jié)炎中骨侵蝕的發(fā)生有關(guān)。
⑵病毒或細(xì)菌感染可引起免疫異常：最近發(fā)現(xiàn)，在人類免疫缺陷病毒（HIV)感染的人群中，銀屑病的發(fā)病率高于普通人群，關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在HIV感染的任何階段，且癥狀嚴(yán)重。有人從關(guān)節(jié)液中分離出HIV，并在單核細(xì)胞與淋巴中獲得證實(shí)。
在銀屑病的斑塊內(nèi)，有革蘭陽性菌聚集、抗鏈球菌抗體升高；在銀屑病和銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者中，滑膜液內(nèi)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化對(duì)鏈球菌的應(yīng)答增強(qiáng)。
上述證據(jù)提示，免疫的相互作用和在銀屑病與關(guān)節(jié)病中的免疫因素參與。DR+角朊細(xì)胞、郎格罕氏細(xì)胞或其他類似細(xì)胞能加工處理細(xì)菌或其他抗原，并與真皮T細(xì)胞相互作用而導(dǎo)致發(fā)病。但這些不能證明免疫異常是是銀屑病性關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)病原因。
3.環(huán)境因素 寒冷、潮濕、季節(jié)變換、精神緊張、憂郁、內(nèi)分泌紊亂、創(chuàng)傷等，已被認(rèn)為是在具有遺傳傾向的個(gè)體中促發(fā)PA的重要環(huán)境因素。已有局部外傷后發(fā)生肢端骨質(zhì)溶解的病例報(bào)告。有人認(rèn)為關(guān)節(jié)損傷引起關(guān)節(jié)炎的機(jī)制與銀屑病皮膚的Koebner現(xiàn)象相類似。
滑膜組織活檢，病變?cè)缙诨ぜ?xì)胞輕度增生和肥大，伴少量纖維素樣物滲出�；ぜ�(xì)胞下輕度水腫和纖維組織增生，小血管明顯增生、充血，伴少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。病變晚期滑膜纖維組織明顯增多，殘留小血管增厚、管腔狹窄。
【臨床表現(xiàn)】 返回
PA通常起病隱襲。疼痛常比類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輕，偶而呈急性痛風(fēng)樣起病。發(fā)病年齡多在30～40歲之間，13歲以下兒童較少發(fā)生。關(guān)節(jié)癥狀與皮膚癥狀可同時(shí)加重或減輕；變可在銀屑病多次反復(fù)加重后出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀；亦或與膿皰型和紅皮病型銀屑病并發(fā)關(guān)節(jié)癥狀。Gladman分析PA220例，68%初患銀屑病患者，平均經(jīng)12.8年后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎；15%患者在1年內(nèi)發(fā)生銀屑病和關(guān)節(jié)炎；17%患者發(fā)生關(guān)節(jié)炎，平均經(jīng)7.4年出現(xiàn)銀屑病。
1.關(guān)節(jié)表現(xiàn) Moll等及Andrews根據(jù)銀屑病性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)特點(diǎn)，將該病分為五種臨床類型：
�、派贁�(shù)指（趾)型：最多見，約占70%。為1個(gè)或數(shù)個(gè)指關(guān)節(jié)受累，非對(duì)稱性，伴關(guān)節(jié)腫脹和腱鞘炎，使指（趾)呈腸膨狀。
�、祁愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎樣型：占15%，為對(duì)稱性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎伴爪狀手。病人可表現(xiàn)出類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)出現(xiàn)晨僵，對(duì)稱性受累，近端指關(guān)節(jié)梭形腫脹，晚期向尺側(cè)偏斜。偶有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)或類風(fēng)濕因子陽性。有人診斷，這類病例屬于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與銀屑病的重疊。
�、遣粚�(duì)稱性遠(yuǎn)端指（趾)間關(guān)節(jié)型：占5%，主要累及遠(yuǎn)端（趾)間關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為紅腫、畸形，常從足趾開始，以后累及其他關(guān)節(jié)。指骨無尺側(cè)偏斜，疼痛較類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輕，常伴指甲營養(yǎng)不良，男性較多見。
⑷殘毀性關(guān)節(jié)炎型：占5%，為嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞型。多侵犯手、足多個(gè)關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)。特征為進(jìn)行性關(guān)節(jié)旁侵蝕，以致骨質(zhì)溶解，伴或不伴骨質(zhì)性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，酷似神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病，為無痛性。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴(yán)重，為膿皰型或紅皮病型。
�、蓮�(qiáng)直性脊椎炎型：占5%，表現(xiàn)為單純性脊椎炎或脊椎炎與外周關(guān)節(jié)炎重疊。脊椎病變?yōu)榉沁吘壭皂g帶骨贅，尤多見于胸椎和腰椎，骨突關(guān)節(jié)間隙狹窄和硬化，椎間盤連接處侵蝕和椎體前緣骨性增生，主要發(fā)生于頸椎下部。周圍關(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指（趾)關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性或單側(cè)不對(duì)稱性侵蝕性關(guān)節(jié)炎。炎癥除發(fā)生在滑膜，還可沿肌腱附著點(diǎn)進(jìn)入骨骼區(qū)域。部分病人骶髂關(guān)節(jié)可受累。本型的臨床特點(diǎn)為脊椎僵硬，發(fā)生靜脈狀態(tài)后和在早晨，持續(xù)30分鐘以上。
2.指（趾)甲變化 據(jù)統(tǒng)計(jì)PA患者中80%伴甲異常、甲受累、可提供早期診斷線索。因?yàn)榧状埠椭腹怯兄餐墓┭獊碓�，爪甲的慢性銀屑病性損害會(huì)引起血管改變，最終影響其下的關(guān)節(jié)。已發(fā)現(xiàn)骨改變的程度與指甲變化的嚴(yán)重性密切相關(guān)，并且兩者常發(fā)生于同一指（趾)。常見的甲變化有：點(diǎn)狀凹陷、橫斷、縱嵴、變色、甲下角化過度、甲剝離等。
3.皮膚表現(xiàn) 皮膚損害好發(fā)于頭皮和四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)性分布。損害為丘疹和斑塊，圓形或不規(guī)則形，表現(xiàn)覆以豐富的銀白色磷屑，鱗屑去除后顯露發(fā)亮的薄膜，卻除薄膜可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征)。這三大特征具有診斷意義。
4.其它表現(xiàn) 在銀屑病性關(guān)節(jié)炎中，可伴發(fā)其它系統(tǒng)損害。常見的有：急性前葡萄膜炎，結(jié)膜炎，鞏膜炎，干燥性角膜炎；炎性腸病和胃腸道淀粉樣變性�。患棺笛仔孕呐K病，以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、持久性傳導(dǎo)阻滯、原因不明的心臟肥大為特征。還可有發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。
本病尚無特異性檢測方法。血沉增快、輕度貧血、γ和α2球蛋白升高，均為非特異性變化。約10%～20%病人血中尿酸輕度增高。類風(fēng)濕因子陰性。狼瘡細(xì)胞、抗核抗體及其自身抗體均為陰性�；ひ簷z查亦為非特異性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在2～15×109/L，以中性粒細(xì)胞為主，偶而大量滲液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)100×109/L�；ひ赫扯冉档汀�
本病與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，常累及遠(yuǎn)端指（趾)間關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)和脊椎。常見的X線表現(xiàn)為軟骨消失；關(guān)節(jié)面侵蝕；關(guān)節(jié)間隙變窄；殘毀性關(guān)節(jié)炎顯示明顯的骨質(zhì)溶解和強(qiáng)直，可出現(xiàn)“筆套征象”；孤立的邊緣性或非邊緣性韌帶骨贅；絨毛狀骨膜炎；骨質(zhì)疏松和骨組織囊性變。
1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 為游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)，對(duì)稱受累。晚期掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。皮膚可見類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)。類風(fēng)濕因子陽性。
2.Reite綜合征 典型病例具有非特異性尿道炎、眼結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)炎（特別是下肢持重關(guān)節(jié))和皮膚病變。本征患者可伴有蠣殼樣銀屑病皮疹，關(guān)節(jié)癥狀也和銀屑病性關(guān)節(jié)炎很相似。對(duì)這類不典型病例需經(jīng)一段時(shí)期的隨訪才能確診。
3.強(qiáng)直性脊椎炎 好發(fā)于30歲以下男性。早期癥狀有腰痛、腰骶部不適感、間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，下肢和腰部有僵直感。晚期脊椎和下肢變成強(qiáng)硬的弓形。X線表現(xiàn)脊椎一竹節(jié)樣畸形。
4.痛風(fēng) 痛風(fēng)引起的急性關(guān)節(jié)炎起病急，多于夜間發(fā)作，白天減輕，經(jīng)數(shù)月至數(shù)年反復(fù)發(fā)作，形成慢性痛風(fēng)，產(chǎn)生關(guān)節(jié)畸形和僵硬。根據(jù)臨床癥狀、高尿酸血癥、痛風(fēng)石排出物、滑膜液檢出尿酸鹽結(jié)晶；秋水仙素、別嘌呤醇治療有效，有助于鑒別。
