外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源電子教材:理論課第七節(jié)　局部麻醉

第七節(jié)　局部麻醉

　　局部麻醉是應(yīng)用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)而產(chǎn)生麻醉作用，簡(jiǎn)稱局麻。局麻簡(jiǎn)便易行，安全性大，能保持病人清醒，對(duì)生理功能干擾小，并發(fā)癥少。適用于較表淺局限的中小型手術(shù)。但用于范圍大和部位深的手術(shù)時(shí)，往往止痛不夠完善，肌肉松馳欠佳，用于不易合作的病人尤其是小兒時(shí)必須加用基礎(chǔ)麻醉或輔助麻醉，故其應(yīng)用范圍是受到一定的限制。常用的局麻藥有酯類如普魯卡因、丁卡因及酰胺類如利多卡因等。為了安全和恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用局部麻醉，必須熟悉局麻藥的藥理、周圍神經(jīng)解剖以及局麻操作的基本原醫(yī).學(xué)全在線quanxiangyun.cn則。

　　一、局部麻醉方法

　　（一)表面麻醉　將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)或檢查。方法有點(diǎn)滴、涂敷、噴霧、灌注等。常用藥為0．5～1％丁卡因，一次限量為40毫克，2％利多卡因，一次限量為200毫克。因粘膜供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉藥的劑量應(yīng)減至相當(dāng)于浸潤(rùn)麻醉藥最大劑量的1／4～1／2。

　�。ǘ�)局部浸潤(rùn)麻醉　將局部麻藥注射于手術(shù)部位的各層組織內(nèi)，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，稱為局部浸潤(rùn)麻醉。其方法是先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時(shí)注射針應(yīng)在前一皮丘內(nèi)刺入，故局麻藥只有第一針刺入時(shí)才有痛感，此即一針技術(shù)（圖1－23)。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴(kuò)大浸潤(rùn)范圍。注藥時(shí)應(yīng)將較大量麻藥在短時(shí)內(nèi)加壓注入，使麻藥在組織內(nèi)產(chǎn)生水壓作用，即為張力性浸潤(rùn)，因此麻藥能與神經(jīng)未稍廣泛而均勻地接觸，使麻醉效果更為增強(qiáng)。每次注藥前都要回抽注射器，以免誤注入血管內(nèi)。常用0．5～1％普魯卡因，一次總量不超過1克。

圖1－23 一針技術(shù)

　　（三)區(qū)域阻滯麻醉　采用局部浸潤(rùn)的方法，由皮丘向四周及深層組織擴(kuò)大浸潤(rùn)，由點(diǎn)成線、由線成面，由許多面而成為一立體阻滯區(qū)域，對(duì)手術(shù)區(qū)形成一包圍圈，以阻滯神經(jīng)纖維的向心傳導(dǎo)，即為區(qū)域阻滯麻醉（圖1－24)。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。其優(yōu)點(diǎn)是能避免穿刺病理組織，不會(huì)使手術(shù)區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認(rèn)。

　�。ㄋ�)神經(jīng)阻滯麻醉　將局麻藥注射于神經(jīng)干（叢或節(jié)　)的周圍，以阻滯其神經(jīng)傳導(dǎo)，使該神經(jīng)支配區(qū)產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯麻醉。此法能以少量的局麻藥產(chǎn)生較大的無痛區(qū)，效果好而安全，常用臂叢阻滯，頸叢阻滯等。

　　臂叢神經(jīng)阻滯

　　臂叢是由頸5～8及胸1脊神經(jīng)的前支組織，支配上肢的運(yùn)動(dòng)和絕大部分的感覺。上列脊神經(jīng)出椎間孔后，在前、中斜角肌之間合并成為上、中、下三干，在鎖骨平面的上方，每干又分成前后兩股共六股，下行至腋窩頂時(shí)，三個(gè)后股組織成后束，下干的前股延伸為內(nèi)側(cè)束，上、中兩干前股合成外側(cè)束，最后在腋窩中部分出正中、撓、尺、肌皮等長(zhǎng)支。從解剖上看，臂叢各支在前、中斜角肌間、第一肋骨面以及腋窩頂部三處比較集中，故臨床上常經(jīng)肌間溝、鎖骨上及腋窩三種徑路以阻滯臂叢（圖1－25、26)

　　1．肌間溝徑路 病人仰臥，肩下墊一薄枕，頭偏向?qū)��?cè)，患者肩下垂。要求病人抬頭以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭會(huì)計(jì)資格，其外側(cè)即為前斜角肌，于前斜角肌的外緣可摸到一上小下大呈三角形的肌間溝，即為前、中斜角肌的肌間溝。此溝位于鎖骨中點(diǎn)上方2～2．5厘米或肩胛舌骨肌上方，外緣緊靠頸外靜脈，底部有鎖骨下動(dòng)脈，溝內(nèi)有臂叢神經(jīng)。一般用22G穿于刺針于肌溝中段垂直進(jìn)針，穿過皮膚和兩斜角肌間之筋膜時(shí)有突破感，回抽無血或腦脊液，即可注入麻藥。如突破感不明顯時(shí)，可使穿刺針朝內(nèi)、后下方刺入稍許，�？色@得異感，深度為1～2厘米，然后注入麻藥。

　　此法只要定位正確，則成功率頗高，并發(fā)癥亦少。因阻滯范圍較廣，除上肢外，又可用于肩及鎖骨部手術(shù)。藥量大時(shí)能阻滯同側(cè)頸叢。由于對(duì)臂叢下干各分支阻滯較差，故有時(shí)前臂尺側(cè)麻醉不全，可加用肘部尺神經(jīng)阻滯以彌補(bǔ)。

圖1－24 區(qū)域阻滯麻醉

圖1－25 鎖骨上肌間溝解剖

圖1－26 臂神經(jīng)叢阻滯

　　2．鎖骨上徑路　病人體位同肌溝法。在鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè)或鎖骨中點(diǎn)上方一厘米處，以22G針作一皮丘，經(jīng)皮丘向內(nèi)、后及下方刺入，進(jìn)針1～2厘米后可刺中第一肋骨，緊貼肋骨面尋找臂神經(jīng)叢，如上肢出現(xiàn)異感，抽吸無回血，即可注藥。

　　此法的麻醉范圍僅達(dá)上臂中上1／3交界處，為此僅適用于上臂中1／3以下區(qū)域的手術(shù)。

　　3．腋窩徑路　病人仰臥，患肢上臂外展90度，前臂屈曲外旋，手掌放于頭下。在胸大肌肱骨端止點(diǎn)的下緣，接觸腋動(dòng)脈的搏動(dòng)，并向腋窩頂方向追蹤到搏動(dòng)的最高位置，即為穿刺點(diǎn)。用左食指固定腋動(dòng)脈，右手持22G注射針沿腋動(dòng)脈上方刺入，穿過腋筋膜時(shí)常有阻力消失感或異感，并可見針頭隨腋動(dòng)脈搏動(dòng)而跳動(dòng)表明針已進(jìn)入腋鞘管，深度約1～1．5厘米，回抽無血，即可注入麻藥。

　　此法麻醉范圍較小，有時(shí)撓神經(jīng)阻滯不全，僅適用于肘關(guān)節(jié)以下的手術(shù)。

　　臂叢阻滯并發(fā)癥�、偎幬锒拘苑磻�(yīng)；②氣胸或張力性氣胸；為刺破胸膜或肺泡所致，多見于鎖骨上徑路穿刺。③鄰近的其它神經(jīng)被阻滯，多見于肌間溝和鎖骨上徑路穿刺。如阻滯星狀神經(jīng)節(jié)而出現(xiàn)霍納氏綜合征，阻滯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞，阻滯膈神經(jīng)出現(xiàn)同側(cè)隔肌麻痹而導(dǎo)致通氣不足，此類并發(fā)癥并不多見。④全脊髓麻醉：因藥物誤入椎管內(nèi)所致，是最嚴(yán)重而罕見的并發(fā)癥。

　　二、常用局麻藥（表1－13)

表1－13 常用局部麻醉藥的臨床用途、劑量、濃度表

　　三、局麻藥的不良反應(yīng)

　�。ㄒ�)毒性反應(yīng)　指單位時(shí)間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過了機(jī)體的耐力而引起的中毒癥狀。

　　原因：①局麻藥逾量；②單位時(shí)間內(nèi)藥物吸收過快，如注射到含血管豐富的部位或誤入血管內(nèi)。③機(jī)體對(duì)局麻藥的耐受性降低，多見于惡病質(zhì)、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重貧血、肝功不良、維生素缺乏，高熱等病人。④藥物間的相互作用，如同時(shí)使用兩種局麻藥而不減量（按規(guī)定兩同類藥物相加劑量應(yīng)相當(dāng)于其中一種藥的最大量)。

　　癥狀：主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)及循環(huán)系統(tǒng)的變化。中樞神經(jīng)的抑制性神經(jīng)元容易遭受局麻藥的抑制，結(jié)果使興奮性神經(jīng)元的作用相對(duì)加強(qiáng)，由此引起中樞興奮和驚厥。如局麻藥濃度再升高，則使興奮和抑制性神經(jīng)元都受到抑制，即引起中樞興奮的全面抑制，表現(xiàn)神志漠糊或昏迷、呼吸抑制或停止、循環(huán)衰竭等。局麻中毒時(shí)除直接舒張外周血管外，亦抑制心肌的收縮和傳導(dǎo)，使心排血量下降，導(dǎo)致低血壓、循環(huán)衰竭、甚至心跳停止。

　　治療：①立即停用局麻藥。②支持呼吸和循環(huán)功能，如人工呼吸、給氧和使用升壓藥，心跳停止時(shí)應(yīng)立即復(fù)蘇。③抗掠厥：靜注安定0．1-0．2mg/kg或2．5％硫噴妥鈉3－5ml，亦可用速效肌松藥。
預(yù)防：局麻前應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜藥。局麻藥液中加腎上腺素，濃度為1：200，000-500,000,可使局部血管收縮，減少創(chuàng)口滲血。延長(zhǎng)局麻藥的吸收，增加麻醉作用時(shí)間，減少局麻中毒反應(yīng)。腎上腺素的濃度不宜過高，以免組織缺血壞死。足趾、手指和陰莖等處作局麻時(shí)，不應(yīng)加腎上腺素。老年、甲亢、心律失常、高血壓和周圍疾病亦不宜使用。

　�。ǘ�)過敏反應(yīng)　有極少數(shù)病人在使用局麻藥后出現(xiàn)皮膚粘膜水腫、蕁麻疹、哮喘、低血壓或休克等癥狀，稱為過敏反應(yīng)。有即刻反應(yīng)和遲緩反應(yīng)兩種。目前尚無可靠的方法預(yù)測(cè)。皮內(nèi)或眼結(jié)合膜試驗(yàn)均可能有假陽性和假陰性，只供參考而難作定論。凡病人屬過敏體質(zhì)或有過敏史者應(yīng)小心。酰胺類較酯類局麻藥過敏反應(yīng)發(fā)生率低。對(duì)疑有對(duì)酯類過敏者，可改用酰胺類。