尿液的生成是通過腎小球?yàn)V過、腎小管再吸收及分泌而實(shí)現(xiàn)的，現(xiàn)分述如下：
（一)腎小球 .jpg)
血液流經(jīng)腎小球、除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成份均可濾過而形成原尿。原尿量的多少決定于有效濾過壓。凡能增加有效濾過壓的藥物當(dāng)可利尿。如氨茶堿，通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球?yàn)V過率而利尿。但其利尿作用極弱，一般不作利尿用。正常人每日能形成 180 升原尿，但進(jìn)入輸尿管的終尿每日僅 1 ～ 2 升，可見約 99% 的原尿在腎小管被再吸收，它是影響終尿量的主要因素。目前常用的利尿藥多數(shù)是通過減少腎小管對電解質(zhì)及水的再吸收而發(fā)揮利尿作用的。
（二)腎小管
1 ．近曲小管 此段再吸收 Na+ 約占原尿 Na+ 量的 60% ～ 65% ，原尿中約有 90% 的 NaHCO3 及部分 NaCl 在此段被再吸收。 Na+ 在近曲小管的轉(zhuǎn)運(yùn)可分成二相， Na+ 通過腔膜側(cè)進(jìn)入胞內(nèi)；再通過基底膜離醫(yī)學(xué)全在線開細(xì)胞，后者由鈉泵（ K+ 、 Na+ 、 -ATPase )所驅(qū)動，此外， Na+ 在近端管可通過 Na+-H+ 反向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（ antiporter )與 H+ 按 1 ∶ 1 進(jìn)行交換而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 H+ 由小管細(xì)胞分泌到小管液中，并將小管液中的 Na+ 換回到細(xì)胞內(nèi)。 H+ 的產(chǎn)生來自 H2O 與 CO2 所生成的 H2CO3 ，這一反應(yīng)需上皮細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶的催化，然后 H2CO3 再解離成 H+ 和 HCO3- ， H+ 將 Na+ 換入細(xì)胞內(nèi)，然后由 Na+ 泵將 Na+ 送至組織間液。若 H+ 的生成減少，則 Na+-H+ 交換減少，致使 Na+ 的再吸收減少而引起利尿。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺（ acetazolamide,diamox )能使 H+ 的生成減少而發(fā)揮利尿作用。但作用弱，易致代謝性酸血癥，故現(xiàn)少用。目前尚無高效的作用于近曲小管的利尿藥，原因是藥物抑制了近曲小管 Na+ 的再吸收后，使近曲小管腔內(nèi)原尿增多，小管有所擴(kuò)張，原尿吸收面積增大，尿流速度減慢而停留時(shí)間延長，從而近曲小管本身出現(xiàn)代償性再吸收，同時(shí)近曲小管以下各段腎小管也出現(xiàn)代償性再吸收增多現(xiàn)象。
2. 髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部
髓袢升枝的功能與利尿藥作用關(guān)系密切。也是高效利尿藥的重要作用部位，此段再吸收原尿中 30% ～ 35% 的 Na+ ，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段 NaCl 的再吸收受腔膜側(cè) K+-Na+-2Cl- 共同轉(zhuǎn)運(yùn)（ co-transport )系統(tǒng)所控。該轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可將 2 個 Cl- ，一個 Na+ 和一個 K+ 同向轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，其驅(qū)動力來自間液側(cè) K+ 、 Na+-ATP 酶對胞內(nèi) Na+ 的泵出作用，即共同轉(zhuǎn)運(yùn)的能量來自 Na+ 濃度差的勢能，進(jìn)入胞內(nèi)的 Cl- ，通過間液側(cè)離開細(xì)胞， K+ 則沿著腔膜側(cè)的鉀通道進(jìn)入小管腔內(nèi)，形成 K+ 的再循環(huán)。
當(dāng)原尿流經(jīng)髓袢升枝時(shí)，隨著 NaCl 的再吸收，小管液由腎乳頭部流向腎皮質(zhì)時(shí)，也逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，進(jìn)而形成無溶質(zhì)的凈水（ free water,CH2O )，這就是腎對尿液的稀釋功能。同時(shí) NaCl 被再吸收到髓質(zhì)間質(zhì)后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同參與下，使髓袢所在的髓質(zhì)組織間液的滲透壓逐步提高，最后形成呈滲透壓梯度的髓質(zhì)高滲區(qū)。這樣，當(dāng)尿液流經(jīng)開口于髓質(zhì)乳頭的集合管時(shí)，由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在著滲透壓差。并經(jīng)抗利尿激素的影響，水被再吸收，即水由管內(nèi)擴(kuò)散出集合管，大量的水被再吸收回去、稱凈水的再吸收，這就是腎對尿液的濃縮功能。
綜上所述，如當(dāng)髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部對 NaCl 的再吸收被抑制時(shí)，一方面腎的稀釋功能降低（凈水，即非滲透壓所吸引的水生成減少)；另一方面腎的濃縮功能也降低（凈水再吸收減少)，排出大量滲透壓較正常尿?yàn)榈偷哪蛞�，就能引起�?qiáng)大的利尿作用。高效利尿藥呋塞米等，可抑制升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部對氯化鈉的再吸收，使腎的稀釋功能降低，凈水生成減少，同時(shí)又使腎的濃縮功能降低。中效噻嗪類利尿藥等，抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管開始部分)對 NaCl 的再吸收，使腎的稀釋功能降低，但不影響腎的濃縮功能。
3. 遠(yuǎn)曲小管及集合管 此段再吸收原尿 Na+ 約 5% ～ 10% ，其再吸收方式除繼續(xù)進(jìn)行 Na+-H+ 交換外，同時(shí)也有 Na+-K+ 交換過程，這是在醛固酮調(diào)節(jié)下進(jìn)行的。醛固酮有三個作用：增加滲透酶蛋白（ permease proteins )的合成而增強(qiáng)腔膜側(cè) Na+ 的內(nèi)流；興奮間液側(cè)的 K+-Na+-ATP 酶；促進(jìn)細(xì)胞的生物氧化過程以提供 ATP ，為 Na+ 泵活動供能，通過這些作用增加遠(yuǎn)曲小管、集合管對 Na+ 的再招生簡章吸收并分泌 K+ 。如能抗醛固酮的調(diào)節(jié)功能或直接抑制 K+-Na+ 交換，就會造成排 Na+ 留 K+ 而致利尿。螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等藥作用于此部位，它們又稱留鉀利尿藥。了解利尿藥的作用部位，有助于理解各類利尿藥效應(yīng)力的高低，因后者是作用部位對 Na+ 的再吸收能力所決定的。當(dāng)然，實(shí)際用藥效果還受藥物用量、腎血流及血容量等因素的限制。
某種利尿藥對電解質(zhì)的排泄也與該藥的作用部位有關(guān)，人體主要電解質(zhì)是 Na+ 、 K+ 、 Cl- 、 HCO3- ，現(xiàn)有的各種利尿藥都是排鈉利尿藥，用藥后 Na+ 和 Cl- 的排泄都是增加的，其排泄量的多少與利尿效應(yīng)力一致，對鉀的排泄，除留鉀利尿藥外，其他利尿藥都能促進(jìn)鉀排泄。因它們不抑制遠(yuǎn)曲小管的 K+-Na+ 交換，而且由于它們在遠(yuǎn)曲小管以上各段減少了 Na+ 的再吸收，使到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的尿液中含有較多的 Na+ ，因而 K+-Na+ 交換有所增加，另一方面由于利尿藥降低血容量而激活腎壓力感受器及腎交感神經(jīng)而促進(jìn)腎素的釋放，其結(jié)果是使醛固酮分泌增加，因而促進(jìn) K+-Na+ 交換而導(dǎo)致 K+ 外排增多。故應(yīng)用這些利尿藥時(shí)應(yīng)注意補(bǔ) K+ 。排 HCO3- 最多的利尿藥為乙酰唑胺。噻嗪類利尿藥也可使 HCO3- 的排泄略有增加。
相關(guān)內(nèi)容：利尿藥的合理應(yīng)用
