案例分析題
1、小兒,男,3.5歲,反復(fù)發(fā)熱,咳嗽兩個(gè)月。兩個(gè)月前患兒吃花生米哭鬧過(guò),家長(zhǎng)未在意。幾天后出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,以為是感冒,醫(yī).學(xué)全在線quanxiangyun.cn給予抗生素靜點(diǎn)及對(duì)癥治療,癥狀緩解;以后又出現(xiàn)上述情況2~3次,治療同前,此次為進(jìn)一步治療來(lái)診。查體:體溫37.6℃,無(wú)呼吸困難;聽(tīng)診右肺呼吸音較左側(cè)明顯弱。
(1)診斷?
(2)治療計(jì)劃?
2、某男,60歲,吃魚(yú)后出現(xiàn)胸骨上窩出疼痛1小時(shí),不敢吞咽。間接喉鏡檢查喉咽部未見(jiàn)異物,初步診斷食管異物。
(1)應(yīng)首先做哪一項(xiàng)檢查來(lái)明確診斷?
(2)治療方法?
3.女性,63歲,左頸下部腫物20年,近2年增大明顯,無(wú)明顯疼痛及其他不適。CT所見(jiàn):左頸部、胸廓入口處軟組織腫塊,病灶分葉,增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化明顯,中央壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。
(1)說(shuō)說(shuō)你的診斷思路,最可能的診斷是什么?
4.女性,36歲,誤咽雞骨后逐漸加重的胸骨上窩吞咽疼痛和吞咽困難5天,在誤咽后病人繼續(xù)勉強(qiáng)進(jìn)食,沒(méi)有及時(shí)就診,來(lái)診時(shí),體溫37.8度,病人痛苦表情,頭呈強(qiáng)迫偏右側(cè),quanxiangyun.cn/Article/右頸側(cè)下部稍腫脹,局部壓痛明顯,咽喉部檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的異物。
(1)初步的診斷和依據(jù)。
(2)需要那些進(jìn)一步的檢查和處理。
5.女性,60歲,5天前進(jìn)食時(shí)不慎卡鵝骨,后出現(xiàn)吞咽困難和吞咽疼痛,當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行食管吞鋇檢查,未見(jiàn)掛棉癥,服用消炎藥物后癥狀沒(méi)有明顯的緩解,不能普通飲食,第四天出現(xiàn)發(fā)熱,38°C,再次就診,檢查:病人聲音嘶啞,咽部稍充血,聲帶活動(dòng)好,頸部未見(jiàn)明顯腫脹,右側(cè)胸鎖乳突肌前鎖骨上2CM處壓痛明顯。
(1)您考慮的診斷是什么?應(yīng)如何確診。
(2)如果出現(xiàn)頸段食管周圍膿腫,下一步的處理。
(3)食管異物常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些?最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是什么?
7.男性患者,26歲,廣東人,發(fā)現(xiàn)左頸部包塊6個(gè)月,無(wú)痛及無(wú)其他自覺(jué)癥狀,自行抗炎治療半個(gè)月,未見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而增大,來(lái)診。檢查:左胸鎖乳突肌上中交界處深部可捫及一約3.0cm×4.0cm大小的包塊,質(zhì)地偏硬,活動(dòng)度差,與周邊組織邊界尚清,頭頸部其他淋巴結(jié)未觸及腫大。耳鼻咽喉檢查,雙側(cè)咽隱窩不對(duì)稱,左側(cè)稍淺,黏膜稍粗,余未見(jiàn)異常。
(1)根據(jù)目前的資料,你的初步診斷。
(2)頸部包塊的診斷思路。
參考答案
1、診斷:支氣管異物并肺內(nèi)感染;純河谐曰ㄉ摁[史,并且反復(fù)發(fā)作性肺內(nèi)感染,根據(jù)病史考慮異物不是很大。為明確診斷,可片胸片及胸部透視了解有無(wú)縱隔擺動(dòng)。
治療計(jì)劃:抗生素,炎癥控制下性支氣管鏡檢查及取異物術(shù)。
2、X線透視了解異物是否顯影,不顯影可作食管鋇棉拍片。確定異物部位及大小。
治療:硬質(zhì)食管鏡檢查及取異物術(shù)。也可以考慮經(jīng)纖維食管鏡或電子食管鏡取異物術(shù)。
3、分析:
頸部腫塊是頸部最常出現(xiàn)的疾病之一,國(guó)外學(xué)者Skondalakis對(duì)頸部腫塊的診斷總結(jié) 出一條“80%規(guī)律”:①對(duì)于非甲狀腺的頸部腫塊,有大約20%屬于炎癥、先天性疾病;而其余80%屬于真性腫瘤。②對(duì)于屬于真性腫瘤的病人中,又有大約20%屬于良性腫瘤,80%為惡性來(lái)源;同時(shí)與性別有關(guān),女性約占20%,男性占80%。③在頸部惡性腫瘤中,有20%為頸部原發(fā),而絕大多數(shù)為來(lái)源于全身其它部位惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移灶(占80%)。④頸部的轉(zhuǎn)移灶有80%來(lái)源于頭面部,20%來(lái)源于人體軀干部位。
按照此規(guī)律,此病人最有可能是轉(zhuǎn)移,但轉(zhuǎn)移癌病人不會(huì)有20年長(zhǎng)的病史,所以考慮頸部原發(fā)性腫瘤,最常見(jiàn)的就是神經(jīng)源性腫瘤.病灶內(nèi)有明顯的低密度壞死區(qū),而低密度區(qū)中伴團(tuán)狀高密度改變?yōu)轭i部神經(jīng)鞘瘤最具特征的CT增強(qiáng)影像表現(xiàn)之一,故考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大,鑒于病灶近期生長(zhǎng)迅速,要警惕惡變可能。
4.分析:(1)診斷:食管上段異物并右頸部膿腫。依據(jù):有明顯的異物史;異物進(jìn)入后出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn):胸骨上窩吞咽疼痛和吞咽困難,發(fā)熱,右頸側(cè)下部稍腫脹,局部壓痛明顯。
(2)考慮有食管穿孔并發(fā)頸部膿腫的形成,首先禁食,應(yīng)用抗生素加強(qiáng)抗感染和對(duì)癥支持療法;食管吞并鋇檢查應(yīng)禁用,要了解食管內(nèi)及穿孔的情況,可應(yīng)用泛影葡氨等可吸收的造影劑作造影?尚蓄i部正側(cè)位片或行CT檢查。進(jìn)一步明確診斷。盡早在氣管插管全麻下行頸部膿腫切開(kāi)排膿和食官鏡檢查,去除異物。
5.分析:(1)有明確異物史,出現(xiàn)吞咽困難和吞咽疼痛不能緩解,癥狀明顯,食管吞鋇檢查,未見(jiàn)掛棉癥不能排除食管異物。4天后出現(xiàn)發(fā)熱、頸部明顯壓痛,考慮頸段食管周圍炎或膿腫可能。應(yīng)行頸正側(cè)位檢查,了解頸段食管周圍情況。
(2)禁食、消炎對(duì)癥處理、手術(shù)前的必要處理;急診氣管插管全麻下行食管鏡檢查和頸側(cè)切開(kāi),膿腫清除引流術(shù);膿液培養(yǎng)。
(3)常見(jiàn)的并發(fā)癥有:食管穿孔或損傷性食管炎 ;頸部皮下氣腫或縱隔氣腫;食管周圍炎及頸間隙感染或縱隔炎,大血管破潰;氣管食管瘺等。其中大血管破潰多由感染累及血管,致其破裂出血。主要表現(xiàn)為大量嘔血或便血。一旦發(fā)生,治療困難,死亡率高,應(yīng)積極搶救,是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。
7.分析:(1)鼻咽癌。鼻咽癌好發(fā)部位為鼻咽頂和咽隱窩,雙側(cè)咽隱窩不對(duì)稱,提示局部病變的可能;頸深上淋巴結(jié)腫大符合鼻咽癌淋巴轉(zhuǎn)移的一般規(guī)律;
(2)頸部腫塊依據(jù)發(fā)生的時(shí)間,分為先天性和后天性二種。后天性腫塊又根據(jù)腫塊性質(zhì)分為炎癥性腫塊和新生物腫塊,炎癥性腫塊又分為特異性炎癥和非特異性炎癥腫塊,新生物分為良性腫瘤和惡性腫瘤,惡性腫瘤又分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。發(fā)現(xiàn)頸部腫塊應(yīng)注意其發(fā)病時(shí)間、發(fā)生的位置、大小、硬度、移動(dòng)度、有無(wú)壓痛、對(duì)生理功能的影響以及有無(wú)全身癥狀等,除詳細(xì)做頭頸部?茩z查外,須做全身體格檢查,以明確診斷。關(guān)于頸部腫塊的性質(zhì),skandalakis總結(jié)了4個(gè)80%,即80%是腫瘤,其中80%是惡性,惡性中80%是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,原發(fā)癌中80%來(lái)自鎖骨上。關(guān)于病程skandalakis總結(jié)出3個(gè)7的規(guī)律,即7天者多為炎癥,7個(gè)月者多為腫瘤,7年者多為先天性腫塊。