擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。祖國醫(yī)學(xué)稱之為"壓迮傷"。筋膜間隔區(qū)壓力升高造成肌肉缺血壞死形成肌紅蛋白血癥，而無腎功能衰竭，只能稱為擠壓傷或筋膜間隔區(qū)綜合征。嚴重創(chuàng)傷亦可發(fā)生急性腎功能衰竭，如無肌肉缺血壞死、肌紅蛋白尿和高血鉀，則不能稱為擠壓綜合征。
一、病因病機
擠壓綜合征多發(fā)生為于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外傷害中，戰(zhàn)時或發(fā)生強烈地震等嚴重自然災(zāi)害時可成批出現(xiàn)。此外，偶見于昏迷與手術(shù)的患者，肢體長時間被固定體位的自壓而致。
隋·巢元方《諸病源候論·壓迮墜墮內(nèi)損候》指出："此為人卒被重物壓迮，或從高墜下，致吐下血，此傷五內(nèi)故也。"清·胡廷光《傷科匯纂·壓迮傷》載："壓迮傷，意外所迫致也�；蛭莸箟λ蚰緮嗍�，壓著手足，骨必折斷，壓迮身軀，人必昏迷。"祖國醫(yī)學(xué)認為，擠壓傷可引起人體內(nèi)部氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑的功能紊亂。擠壓綜合征的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)在外部壓力解除以后，這說明受壓肢體產(chǎn)生的一些有害代謝物質(zhì)在恢復(fù)了血液循環(huán)后進入體內(nèi)。其病理變化歸納為：
1．肌肉缺血壞死 根據(jù)近年來研究證明，擠壓綜合征的肌肉病理變化與筋膜間隔區(qū)綜合征相似。患部組織受到較長時間的壓迫并解除外界壓力后，局部可恢復(fù)血液循環(huán)。但由于肌肉因缺血而產(chǎn)生類組織胺物質(zhì)，從而使毛細血管床擴大，通透性增加，肌肉發(fā)生缺血性水腫，體積增大，必然造成肌內(nèi)壓上升，肌肉組織的局部循環(huán)發(fā)生障礙，形成缺血---水腫惡性循環(huán)。處在這樣一個壓力不斷升高的骨筋膜間隔封閉區(qū)域內(nèi)的肌肉與神經(jīng)，最終將發(fā)生缺血性壞死。
2．腎功能障礙 隨著肌肉的壞死，肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離子及酸性產(chǎn)物等有害物質(zhì)大量釋放，在傷肢解除外部壓力后，通過已恢復(fù)的血液循環(huán)進入體內(nèi)，加重了創(chuàng)傷后機體的全身反應(yīng)，造成腎臟損害。腎缺血和組織破壞所產(chǎn)生的對腎臟有害的物質(zhì)，是導(dǎo)致腎功能障礙的兩大原因，其中腎缺血是主要原因，盡管發(fā)生肌紅蛋白血癥，如果沒有腎缺血，也不一定會導(dǎo)致急性腎功能衰竭。腎缺血可能由于血容量減少，但主要因素是創(chuàng)傷后全身應(yīng)激狀態(tài)下的反射性血管痙攣，腎小球過濾率下降，腎間質(zhì)發(fā)生水腫，腎小管功能也因之惡化。由于體液與尿液酸度增加，肌紅蛋白更易在腎小管內(nèi)沉積，造成阻塞和毒性作用，形成尿少甚至尿閉，促使急性腎功能衰竭的發(fā)生。
綜上所述，擠壓綜合征的發(fā)生主要是通過創(chuàng)傷后肌肉缺血性壞死和腎缺血二個中心環(huán)節(jié)。只要傷勢足以使這個二個病理過程繼續(xù)發(fā)展，最終將導(dǎo)致以肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭（表14-4)。
二、辨證與診斷
（一)診斷要點
1．病史 詳細了解致傷原因和方式，肢體受壓和腫脹時間，以及相應(yīng)的全身及局部癥狀等。注意傷后有無"紅棕色"、"深褐色"或"茶色"尿及尿量情況，若每日少于400ml為少尿，少于50ml為尿閉。
2．臨床表現(xiàn)
（1)局部癥狀：由于皮肉受損，血離脈絡(luò)，瘀血積聚，氣血停滯，經(jīng)絡(luò)閉塞，局部出現(xiàn)疼痛，肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬，皮下瘀血，皮膚張力增加，在受壓皮膚周圍有水泡形成。檢查肢體血液循環(huán)狀態(tài)時，值得注意的是如果肢體遠端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險。要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，主動活動與被動牽拉時可引起疼痛，對判斷受累的筋膜間隔區(qū)肌群有所幫助。
（2)全身癥狀：由于內(nèi)傷氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑，患者出現(xiàn)頭目暈沉，食欲不振，面色無華，胸悶腹脹，大便秘結(jié)等癥狀。積瘀化熱可表現(xiàn)發(fā)熱、面赤、尿黃、舌紅、苔黃膩，脈頻數(shù)等。嚴重者心悸、氣急，甚至發(fā)生面色蒼白、四肢厥冷，汗出如油等脫癥（休克)。擠壓綜合征主要特征表現(xiàn)分述如下：①休克：部分傷員早期可不出現(xiàn)休克，或休克期短而未發(fā)現(xiàn)。有些傷員因擠壓傷強烈的神經(jīng)刺激，廣泛的組織破壞，大量的血容量丟失，可迅速產(chǎn)生休克，而且不斷加重。②肌紅蛋白尿：這是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。傷員在傷肢解除壓力后，24小時內(nèi)出現(xiàn)褐色尿或自述血尿，應(yīng)該考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿在血中和尿中的濃度，在傷肢減壓后3~12小時達高峰，以后逐漸下降，1~2天后可自行轉(zhuǎn)清。③高血鉀癥：因為肌肉壞死，大量的細胞內(nèi)鉀進入循環(huán)，加之腎功能衰竭排鉀困難，在少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L，甚至在24小時內(nèi)上升到致命水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂及低血鈣，可以加重血鉀對心肌抑制和毒性作用。④酸中毒及氮質(zhì)血癥：肌肉缺血壞死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物質(zhì)釋出，使體液pH值降低，致代謝性酸中毒。嚴重創(chuàng)傷后組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚體內(nèi)，非蛋白氮迅速升高，臨床上可出現(xiàn)神志不清，呼吸深大，煩燥煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥等一系列表現(xiàn)。應(yīng)每日記出入量，經(jīng)常測尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是診斷主要指標(biāo)。
3．實驗室檢查
（1)尿液檢查：早期尿量少，比重在1.020以上,尿鈉少于60mmol/L,尿素多于0.333mmol/L.在少尿或無尿期,尿量少或尿閉,尿比重低,固定于1.010左右,尿肌紅蛋白陽性,尿中含有蛋白、紅細胞或見管型。尿鈉多于60mmol/L，尿素少于0.1665mmol/L，尿中尿素氮與血中尿素氮之比小于10：1，尿肌酐與血肌酐之比小于20：1。至多尿期及恢復(fù)期一般尿比重仍低，尿常規(guī)可漸漸恢復(fù)正常。
（2)血色素、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積：以估計失血、血漿成分丟失、貧血或少尿期水潴留的程度。
（3)血小板、出凝血時間：可提示機體凝血、溶纖機理的異常。
（4)谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT)，肌酸磷酸酶（CPK)：測定肌肉缺血壞死所釋放出的酶，可了解肌肉壞死程度及其消長規(guī)律。
（5)血鉀、血鎂、血肌紅蛋白測定：了解病情的嚴重程度。
4．臨床分級 可按傷情的輕重、肌群受累的容量和相應(yīng)的化驗檢查結(jié)果的不同，將擠壓綜合征分為三級。
（1)一級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于1萬單位（正常值130單位)，而無急性腎衰等全身反應(yīng)者。若傷后早期不做筋膜切開減張，則可能發(fā)生全身反應(yīng)。
（2)二級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于2萬單位，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。
（3)三級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或閉尿，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。
（二)辨證分型
1．瘀阻下焦 傷后患肢血離脈絡(luò)，惡血內(nèi)留，阻隔下焦，腹中滿脹，尿少黃赤，大便不通，舌紅有瘀斑，苔黃膩，脈頻數(shù)。此型多見于發(fā)病初期。
2．水濕潴留 外傷擠壓后，患部氣滯血瘀，氣不行則津液不能回布而停蓄，津液停蓄則為水濕。水濕潴留則小便不通；津不潤腸則大便不下；二便不通則腹脹滿；津不上承故口干而渴；濕熱阻于胃腸，中焦轉(zhuǎn)樞失靈則苔膩而厚，脈弦數(shù)或滑數(shù)。此型多見于腎功能衰竭少尿期。
3．氣陰兩虛 患者長時間無尿或少尿，加之外傷、發(fā)熱、納呆，造成氣陰兩虛。因腎氣虛，失去固攝與司膀胱開闔的作用，故出現(xiàn)尿多的癥狀。尿多則進一步傷氣傷陰，而出現(xiàn)氣短、乏力、盜汗、面色蒼白、舌質(zhì)紅、無苔或少苔、脈細數(shù)無力等氣陰兩一系列癥候。此型多見于腎功能衰竭多尿期。
4．氣血不足 患者飲食、二便已基本正常，但肢體肌肉尚腫痛，面色蒼白，全身乏力，舌淡紅苔薄，脈緩而無力。此癥見于尿毒癥已解除的恢復(fù)期患者。
三、治療方法
擠壓綜合征是骨科急重癥，應(yīng)及時搶救，做到早期診斷、早期傷肢切開減張與防治腎衰。
1．現(xiàn)場急救處理
（1)搶救人員應(yīng)迅速進入現(xiàn)場，力爭及早解除重物壓力，減少本病發(fā)生機會。
（2)傷肢制動，以減少組織分解毒素的吸收及減輕疼痛，尤其對尚能行動的傷員要說明活動的危險性。
（3)傷肢用涼水降溫或暴露在涼爽的空氣中。禁止按摩與熱敷，以免加重組織缺氧。
（4)傷肢不應(yīng)抬高，以免降低局部血壓，影響血液循環(huán)。
（5)傷肢有開放傷口和活動出血者應(yīng)止血，但避免應(yīng)用加壓包扎和止血壓帶。
（6)凡受壓傷員一律飲用堿性飲料（每8g碳酸氫鈉溶于1000~2000ml水中，再加適量糖及食鹽)，既可利尿，又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。如不能進食者，可用5%碳酸氫鈉150ml靜脈點滴。
2．傷肢處理
（1)早期切開減張：使筋膜間隔區(qū)內(nèi)組織壓下降，防止或減輕擠壓綜合征的發(fā)生。即使肌肉已壞死，通過減張引流也可以防止有害物質(zhì)侵入血流，減輕機體中毒癥狀。同時清除失去活力的組織，減少發(fā)生感染的機會。早期切開減張的適用證為：①有明顯擠壓傷史。②有1個以上筋膜間隔區(qū)受累，局部張力高，明顯腫脹，有水泡及相應(yīng)的運動感覺障礙者。③尿液肌紅蛋白試驗陽性（包括無血尿時潛血陽性)。
（2)截肢適應(yīng)證：①患肢無血運或嚴重血運障礙，估計保quanxiangyun.cn/wszg/留后無功能者。②全身中毒癥狀嚴重，經(jīng)切開減張等處理，不見癥狀緩解，并危及病人生命者。③傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。
3．中醫(yī)治療 擠壓綜合征應(yīng)根據(jù)其臨床特點，辨病與辨證相結(jié)合，予以中藥治療。
（1)瘀阻下焦：治宜活血化瘀，通關(guān)開竅，清泄下焦。方用化瘀通淋湯，或桃仁四物湯加皂角通關(guān)散（皂角、知母、黃柏、小蔥、路路通)。
（2)水濕潴留：治宜化濕利水，益氣生津，兼以活血化瘀。方用大黃白茅根湯加味（大黃、黃芪、芒硝、白茅根、桃仁)；或用經(jīng)驗方：黑白丑各15g、冬瓜皮60g、大腹皮15g、生黃芪30g、石斛30g、天花粉12g、桃仁12g。
（3)氣陰兩虛：治宜益氣養(yǎng)陰固腎，方用：黃精12g、石斛15g、芡實12g、萸肉12g、覆盆子12醫(yī)學(xué)全.在線quanxiangyun.cng、五味子9g、生黃芪30g、黨參30g、甘草6g、廣木香9g。
（4)氣血不足：治宜益氣養(yǎng)血，通絡(luò)活絡(luò)。方用八珍湯加減，或用經(jīng)驗方：生黃芪30gg、黨參30g、木瓜12g、當(dāng)歸9g、川芎9g、雞血藤30g、桃仁12g、廣木香9g。除此之外，腎陰虛者可用六味地黃湯、左歸丸加減；腎陽虛者可用金匱腎氣丸、右歸丸加減；治療氮質(zhì)血癥，可用琥珀12g、白花蛇舌草30g、玄參30g，腰部腎區(qū)離子透入；或用生大黃、槐花各30g煎湯灌腸。
4．其他療法 對擠壓綜合征患者，一旦有腎功能衰竭的證據(jù)，應(yīng)及早進行透析療法。本療法可以明顯降低由于急性腎功能衰竭的高鉀血癥等造成的死亡，是一個很重要的治療方法。有條件的醫(yī)院可以作血透析（即人工腎)。腹膜透析操作簡單，對大多數(shù)患者亦能收到良好效果。有關(guān)急性腎功能衰竭的治療詳見本章第二節(jié)創(chuàng)傷性休克。
