授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

診  斷  學(xué)

心臟檢查

一、視診

二、觸診

三、叩診

四、聽診

一、視診

（一)心前區(qū)隆起與凹陷

先天性心臟病

兒童時(shí)期患心臟病伴有心臟增大

（二)心尖搏動(dòng)

正常心尖搏動(dòng)

位置  胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)

0.5～1.0cm處

范圍  直徑計(jì)算為2.0～2.5cm

心尖搏動(dòng)的改變

  心尖搏動(dòng)位置的改變

  心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱及范圍的改變

心尖搏動(dòng)位置的改變

  生理?xiàng)l件：體位改變的影響

   體型不同的影響

病理?xiàng)l件：

  心臟疾病

左心室增大—向左下移位

右心室增大—向左移位

  胸部疾病

腹部疾病

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的改變

生理?xiàng)l件：胸壁厚與薄

  肋間寬與窄

  運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)

病理?xiàng)l件：

   增強(qiáng)：左室肥大、甲亢、發(fā)熱等

   減弱：心肌病變等

負(fù)性心尖搏動(dòng)

  心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷

  見于粘連性心包炎，右心室明顯肥大

（三)心前區(qū)異常搏動(dòng)

胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)——右心室肥大

胸骨左緣第 2 肋間搏動(dòng)——肺動(dòng)脈高壓

胸骨右緣第 2 肋間搏動(dòng)——升主動(dòng)脈瘤、

主動(dòng)脈弓瘤

劍突下搏動(dòng)——右心室肥大

   ——腹主動(dòng)脈瘤

二、觸診

（一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)

（二)震顫

（三)心包摩擦感

（一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)

觸診較視診準(zhǔn)確

幫助確定心動(dòng)周期時(shí)期

（二)震顫

發(fā)生機(jī)制：與雜音相同，系血液經(jīng)狹窄的瓣膜

口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬

廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁

或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。

心前區(qū)震顫的臨床意義

時(shí)期   部位    常見病變

收縮期  胸骨右緣第2肋間    主動(dòng)脈瓣狹窄

  胸骨左緣第2肋間    肺動(dòng)脈瓣狹窄

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

    胸骨左緣第3～4肋間  室間隔缺損

舒張期     心尖部    二尖瓣狹窄 

連續(xù)性  胸骨左緣第2肋間      動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

震顫（觸診)與雜音（聽診)

1．產(chǎn)生機(jī)制相同

2．有震顫一定可聽到雜音

   聽到雜音不一定能觸到震顫

震顫的臨床意義：

為器質(zhì)性心血管病特征性體征之一

不同類型的病變，震顫部位及時(shí)相不同

（三)心包摩擦感

產(chǎn)生機(jī)制：急性心包炎時(shí)，心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。

觸診特點(diǎn)：

   觸診部位在心前區(qū)

   收縮期更易觸及

   坐位前傾或呼吸末明顯

   如心包滲液增多，則摩擦感消失

三、叩診

目的：確定心界，判定心臟大小、形狀

肺部——心臟（被肺遮蓋)——心臟（不被肺遮蓋)

（清音) （相對(duì)濁音)  （絕對(duì)濁音)

  ↓

     相對(duì)濁音界

反映心臟實(shí)際大小

叩診要領(lǐng)：

采用適當(dāng)方法：

指指叩診法

患者坐位時(shí)，板指與心緣平行

患者仰臥時(shí)，板指與肋間平行

遵循一定順序：

先左后右（先叩左界，后叩右界)

由下而上

由外向內(nèi)

叩診力度適中：適當(dāng)力度，用力均勻

正常成人心濁音界

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

右界（cm) 肋間   左界（cm)

2～3   Ⅱ 2～3

2～3   Ⅲ 3.5～4.5 

3～4   Ⅳ 5～6

Ⅴ  7～9

  （左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm)

四、聽診

（一)心臟瓣膜聽診區(qū)

  指心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位。

（二)聽診順序

二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→

主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)

（三)聽診內(nèi)容

•  心率

•  心律

•  心音

•  額外心音

•  雜音

•  心包摩擦音

1．心率  每分鐘心跳的次數(shù)

  正常成人心率范圍60～100次/分

    成人心率 > 100次/分，稱心動(dòng)過(guò)速

    成人心率 < 60次/分，稱心動(dòng)過(guò)緩

2．心律  心臟跳動(dòng)的節(jié)律

   正常成人心律規(guī)整

   青年和兒童可出現(xiàn)竇性心律不齊（心律隨呼吸改變)

常見的心律失常

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

早搏（期前收縮)：

*  是在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。

*  按其來(lái)源可分房性、室性和交界性三種。

*  聽診特點(diǎn)，提前出現(xiàn)的那一次心跳的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱。

心房纖顫：

/ 是由于心房?jī)?nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)折返所致。

/ 聽診特點(diǎn)，心律絕對(duì)不規(guī)則；第一心音強(qiáng)弱不等；脈搏短絀（心率快于脈率)。

3．心音

   心音 音調(diào)   性質(zhì)   強(qiáng)度   歷時(shí)   最響部位

第一心音  低 較鈍   較響   較長(zhǎng)   心尖部

     (55-58Hz) (0.1s) 

第二心音  高   較S1為弱、清脆 較短 心底部

  (62Hz)    (0.08S)  

第三心音  低   重濁   低鈍弱 短   心尖部

  (<50Hz)    (0.04S)  內(nèi)上方 

第四心音  低   沉濁   很弱    心尖部及內(nèi)側(cè) 區(qū)分第一心音與第二心音的臨床意義

  才能正常判定收縮期和舒張期

  確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期

通�？筛鶕�(jù)

/   心音聽診特點(diǎn)（音調(diào)、強(qiáng)度、性質(zhì)、歷時(shí)、最響部位等)

/   收縮期較舒張期短

/   心尖搏動(dòng)與第一心音同步

心音改變

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

心音強(qiáng)度改變

  第一心音強(qiáng)度的改變

 第二心音強(qiáng)度的改變

心音性質(zhì)改變

心音分裂

心音強(qiáng)度改變

影響心音強(qiáng)度的主要因素：

心室充盈情況與瓣膜位置；

瓣膜完整性與活動(dòng)性；

心室收縮力與收縮速率。

心外因素：胸壁厚度、肺含氣量多少等。

第一心音增強(qiáng)（舉例)

   二尖瓣狹窄→左心室充盈↓→收縮時(shí)間↓

↓  ↓

二尖瓣位置低   左室內(nèi)壓迅速上升

   （心室開始收縮時(shí))  二尖瓣關(guān)閉速度加快

 ↓   ↓

   二尖瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大

第一心音增強(qiáng)

第一心音減弱（舉例)

  二尖瓣關(guān)閉不全

左心室舒張期    瓣膜損害

  過(guò)度充盈     閉合不嚴(yán)

  ↓

心室收縮前

二尖瓣位置較高

  ↓

二尖瓣活動(dòng)幅度↓→第一心音減弱

第二心音強(qiáng)度的改變

  影響第二心音強(qiáng)度的要因素：

主動(dòng)脈內(nèi)壓力、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力；

半月瓣的完整性和彈性。

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

第二心音兩個(gè)主要成分

*主動(dòng)脈瓣成分（A2)

     在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰

*肺動(dòng)脈瓣成分（P2)

  在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰

A2↑：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致

   見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化

P2↑：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致

   見于肺心病、左向右分流的先心病

A2↓：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致

   見于主動(dòng)脈瓣狹窄等

P2↓：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致

   見于肺動(dòng)脈瓣狹窄等

心音性質(zhì)改變

心肌嚴(yán)重受損時(shí)，第一心音失去原有低鈍性質(zhì)且↓，而與第二心音相似，可形成“單音律”。

  當(dāng)心率增快，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等，S1S2均↓，聽診類似鐘擺聲，又稱“鐘擺律”或“胎心律”。

主要見于重癥心肌炎，急性心肌梗死等。

心音分裂

正常生理?xiàng)l件

  第一心音： 

   二尖瓣關(guān)閉（先)

 相距0.02～0.03S

   三尖瓣關(guān)閉（后)

第二心音

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉（先) 相距0.026～0.03S

肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉（后)

二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉相距>0.03S，出現(xiàn)第一心音分裂

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不同步，出現(xiàn)第二心音分裂

第一心音分裂

心室電活動(dòng)或機(jī)械活動(dòng)延遲

↓

左、右心室明顯不同步

↓

三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣

↓

第一心音分裂

 電活動(dòng)延遲：見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

  機(jī)械活動(dòng)延遲：見于右心衰竭等

第二心音分裂

生理性分裂

   通常分裂

   固定分裂

   反常分裂

生理性分裂：正常人，尤其是兒童和青年

聽診特點(diǎn)：深吸氣末可聽到S2分裂

   呼氣時(shí)又成為單一S2。

  機(jī)制：吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓↑

  ↓

   回心血量↑

  ↓

  右室排血時(shí)間延長(zhǎng)

  ↓

肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣

通常分裂：最常見的類型

完全右束支傳導(dǎo)阻滯

  右室排血時(shí)間延長(zhǎng)   肺動(dòng)脈瓣狹窄等

某些疾病  二尖瓣關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前

室間隔缺損

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

固定分裂：

第二心音分裂不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個(gè)成分的時(shí)距相對(duì)固定，常見于房間隔缺損。

吸氣時(shí)→回心血量↑→右房壓↑→左向右分流量↓

呼氣時(shí)→回心血量↓→右房壓↓→左向右分流量↑

無(wú)論吸氣，還是呼氣，右房容量保持不變，右室排血時(shí)間大致穩(wěn)定，因而第二心音分裂較固定。

反常分裂：

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣

  吸氣時(shí)，分裂變窄；呼氣時(shí)變寬。

  見于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等。

4. 額外心音

  指在正常心音之外聽到的附加心音

奔馬律

由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有S1、S2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)（>100次/分)，極似馬奔跑時(shí)蹄聲，故稱奔馬律。

  奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。

舒張?jiān)缙诒捡R律

  由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。

機(jī)制：心室舒張期負(fù)荷過(guò)重

心肌張力減低與順應(yīng)性減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦�流快速注入心室時(shí)，引起已過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致。

機(jī)制與生理性第三心音產(chǎn)生機(jī)制相似

兩者區(qū)別

生理性第三心音 舒張?jiān)缙诒捡R律

健康人（兒童、青少年)   嚴(yán)重心臟病患者

心率<100次/min  心率 > 100次/min

生理性S3距S2近， 病理性S3與S1、S2三

聲音較低 音間隔大致相等，聲音較響

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱

  額外心音出現(xiàn)在舒張期即S2后

   最清晰部位：

左室奔馬律在心尖部（常見)

  右室奔馬律在胸骨下段左緣

舒張晚期奔馬律

  由病理生S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱第四心音奔馬律

機(jī)制：舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來(lái)自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致。

  多見于壓力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病。

5. 雜音

   指除心音和額外心音之外，血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜、血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。

雜音產(chǎn)生機(jī)制

   正常血流呈層流狀態(tài)，不發(fā)生聲音

“異常情況”，使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧�，產(chǎn)生雜音

雜音聽診內(nèi)容

1)最響部位

2)時(shí)期

3)性質(zhì)

4)傳導(dǎo)

5)強(qiáng)度quanxiangyun.cn/zhicheng/

6)體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響

1)最響部位

   雜音最響部位與病變部位相

雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。

2)時(shí)期

   不同時(shí)期的雜音反映不同的病變

收縮期雜音：房室瓣關(guān)閉不全、半月瓣狹窄

舒張期雜音：房室瓣狹窄、半月瓣關(guān)閉不全

   連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

   舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理器質(zhì)性雜音

收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能

3)性質(zhì)

   指由于振動(dòng)的頻率不同而表現(xiàn)為音色和音調(diào)的不同

  臨床上常以生活中的類似聲音來(lái)形容

吹風(fēng)樣雜音（高調(diào))：二、三尖瓣關(guān)閉不全

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

主、肺動(dòng)脈瓣狹窄

   隆隆樣雜音（低調(diào))：二尖瓣狹窄

嘆氣樣（潑水樣)雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

   機(jī)器樣雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

樂(lè)音樣雜音：瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂

4)傳導(dǎo)

 雜音沿血流方向傳導(dǎo)，一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)

可根據(jù)雜音最響部位及其傳導(dǎo)方向，可判斷雜音的來(lái)源及其病理性質(zhì)。

二尖瓣關(guān)閉不全（收縮期)雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)

二尖瓣狹窄（舒張期)雜音局限于心尖部

主動(dòng)脈瓣狹窄（收縮期)雜音向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（舒張期)雜音沿胸骨左緣下傳可達(dá)心尖

5)強(qiáng)度

   即雜音的響度

   雜音的強(qiáng)度取決于①狹窄程度②血流速度③壓力階差④心肌收縮力

雜音強(qiáng)度通常采用Levine 6級(jí)分級(jí)法，主要用于收縮期雜音，舒張期雜音只分輕、中、重三級(jí)

雜音強(qiáng)度分級(jí)

級(jí)別    響度   聽診特點(diǎn)      震顫

  1   最輕   很弱      無(wú)

  2    輕度 較易聽到 無(wú)

  3    中度 較響亮  無(wú)或有

  4    響亮 響亮 有

  5    很響 很強(qiáng) 明顯

  6    最響 震耳 強(qiáng)烈

6)體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響

體  位：某些體位使一些雜音容易聽到

左側(cè)臥位：可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯

坐位前傾：可使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期潑水樣雜音更明顯

仰  臥  位：二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

呼  吸：深吸氣→回心血量↑→使與右心相關(guān)的雜音↑（三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣)

運(yùn)  動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快，心排血量增加，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)

雜音的臨床意義

雜音對(duì)判定心血管疾病有重要意義，但不能單憑有無(wú)雜音來(lái)判定有無(wú)心臟病。

  有雜音不一定有心臟病

  有心臟病也可無(wú)雜音

6. 心包摩擦音

  指壁層與臟層心包由于炎癥或其他原因發(fā)生纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動(dòng)時(shí)互相摩擦而產(chǎn)生振動(dòng)，

聽診特點(diǎn)：性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣，與心跳一致，整個(gè)心前區(qū)可聽到，以胸骨左緣3、4肋間最響，坐位前傾時(shí)更明顯

臨床意義：各種心包炎。