婦產(chǎn)科學(xué)-在線手術(shù):計(jì)劃生育——人工流產(chǎn)術(shù)

人工流產(chǎn)術(shù)

人工流產(chǎn)術(shù)（artificial abortion)因?yàn)楸茉惺�敗的意外妊娠，在妊娠早期人為的采取措施將其終止。根據(jù)妊娠周數(shù)的大小終止方法有三種。

圖1　用探針測(cè)量宮腔并用指尖做標(biāo)記

圖2　擴(kuò)張子宮頸管

圖3　將吸管送入宮腔

圖4　子宮前屈擴(kuò)張器穿破子宮后壁

圖5　有齒卵圓鉗夾破胎膜

圖6　將卵圓鉗伸入宮腔底部夾取胎兒和胎盤(pán)組織

一、吸刮術(shù)（suction and curettage)

[適應(yīng)證]

1.妊娠10周以?xún)?nèi)要求終止妊娠者。

2.因各種慢性疾患不適合繼續(xù)妊娠者�！�

[禁忌證]

1.各種疾病的急性期或嚴(yán)重的全身性疾患，需待治療好轉(zhuǎn)后住院手術(shù)。

2.生殖器官急性炎癥，重度宮頸糜爛或陰道有明顯的膿性分泌物。

3.妊娠劇吐尚未糾正酸中毒者。

4.術(shù)前相隔4小時(shí)兩次體溫在37.5℃以上。

5.3天之內(nèi)有性交史者。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.詢(xún)問(wèn)病史　核對(duì)末次月經(jīng)日期以核實(shí)孕周。

2.體格檢查　測(cè)量體溫、脈搏、血壓及進(jìn)行婦科檢查。

3.化驗(yàn)檢查　尿妊娠試驗(yàn)、陰道分泌物滴蟲(chóng)、霉菌、清潔度化驗(yàn)。必要時(shí)做血尿常規(guī)、性病篩查、肝腎功能檢查。

4.b超檢查　確定胎囊大小、位置、及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位妊娠和子宮畸形。

5.患者自行排空膀胱。

[麻醉]

一般不需要麻醉，必要時(shí)可用棉簽蘸1%地卡因放置頸管內(nèi)3～5min，或?qū)m頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處用1%普魯卡因3～5ml注射。

[手術(shù)操作]

1.位置　患者取膀胱截石位，常規(guī)外陰、陰道消毒，鋪無(wú)菌孔巾及腿套，術(shù)者做雙合診檢查，復(fù)核子宮大小、位置及雙附件情況。用陰道窺器暴露宮頸，2.5%碘酒和75%酒精消毒宮頸。

2.探測(cè)宮腔　術(shù)者先以宮頸鉗鉗夾前唇后用左手向外牽拉，右手用子宮探針探測(cè)子宮深度并用指尖在探針上做標(biāo)記（圖1)。一般孕6～8周，宮腔深度為8～10cm；孕9～10周，宮腔深度為10～12cm。

3.擴(kuò)張宮頸　以執(zhí)筆式持宮頸擴(kuò)張器順子宮位置方向擴(kuò)張宮頸（圖2)，一般自4號(hào)半開(kāi)始按序號(hào)擴(kuò)張至大于所選用的吸管號(hào)半號(hào)或一號(hào)。

4.吸管吸引　連接好吸管，進(jìn)入負(fù)壓吸引試驗(yàn)無(wú)誤，按孕周選擇吸管粗細(xì)及負(fù)壓大小，小于7周用5～6號(hào)吸管，負(fù)壓為53.2kpa(400mmhg)；7～9周用6～7號(hào)吸管，負(fù)壓為53.2～66.5kpa(400～50-0mmhg)；9～10周7～8號(hào)吸管，負(fù)壓為66.5～73.1kpa(500～550mmhg)，負(fù)壓不應(yīng)超過(guò)79.8kpa(600mmhg)。吸管送入宮底部再退出1cm（圖3)，將吸管側(cè)孔朝向?qū)m腔前或后壁，尋找胚胎，胎盤(pán)附著部位有觸海綿樣感覺(jué)，繼而感到有組織被吸進(jìn)管內(nèi)，一般按順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蛏舷乱苿?dòng)吸引宮腔1～2周，即可將妊娠物吸引干凈。

吸凈的標(biāo)志為：

⑴吸管頭緊貼宮腔壁有緊澀感。

⑵宮腔縮小1.5～quanxiangyun.cn/hushi/2.0cm。

⑶宮頸口有血性泡沫出現(xiàn)。

5.清理宮腔　如果懷疑仍有絨毛、蛻膜未吸凈者，可用小刮匙搔刮宮腔，將小刮匙輕輕送入宮底部，自左側(cè)宮角開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较颦h(huán)刮1～2周即可。

6.檢查吸出物　注意有無(wú)絨毛及胚胎，絨毛是否完整，絨毛與蛻膜比例一般為1∶3～4，如未見(jiàn)絨毛或刮出物太少應(yīng)b超復(fù)核，再次排除異位妊娠并將全部吸出物送病理檢查以明確診斷。

[注意事項(xiàng)]

1.確定吸引器是負(fù)壓無(wú)誤，每次吸引時(shí)間不超過(guò)90秒，如絨毛已吸出，殘留蛻膜可換用小號(hào)吸管減半的負(fù)壓吸引。

2.吸管經(jīng)過(guò)宮頸管時(shí)術(shù)者左手折疊橡皮管以防帶負(fù)壓進(jìn)出宮腔引起迷走神經(jīng)興奮而發(fā)生人流綜合征及宮頸內(nèi)膜損傷發(fā)生粘連。

3.每進(jìn)入宮腔的器械，不可觸碰陰道壁，以防宮腔感染。

4.術(shù)后在觀察室臥床歇息半小時(shí)，無(wú)異常時(shí)方可離去，一個(gè)月后門(mén)診復(fù)查。

5.術(shù)后兩周或血未凈時(shí)禁止盆浴，一個(gè)月內(nèi)禁止性交。

[并發(fā)癥及處理]

1.出血　出血超過(guò)200ml，與孕婦年齡較大，產(chǎn)次多，妊娠大于3個(gè)月，負(fù)壓不足未吸到著床處，術(shù)者技術(shù)不熟練有關(guān)。應(yīng)于宮頸注射催產(chǎn)素10～20u，盡快夾取胎盤(pán)，清除宮腔組織。術(shù)后可給予益母膏30g，2次/日，共3天。

2.人工流產(chǎn)綜合征（阿-斯綜合征)　與擴(kuò)張宮頸過(guò)速或跳號(hào)以及負(fù)壓過(guò)大有關(guān)，孕婦常有惡心、嘔吐、胸悶、頭昏、面色蒼白、出冷汗等癥狀。給予硫酸阿托品0.5mg肌肉注射或654-2山莨菪堿20mg肌肉注射，吸氧，10min后可自行恢復(fù)。

3.吸空　發(fā)現(xiàn)吸空應(yīng)立即停止手術(shù)，b超復(fù)查，嚴(yán)防遺囑異位妊娠，將吸出的極少組織物送病理檢查。

4.漏吸　易發(fā)生在極早期的妊娠，過(guò)度前屈或后屈的早孕子宮以及畸形子宮未明確診斷者，應(yīng)在b超下定位實(shí)施手術(shù)。

5.不全流產(chǎn)　部分絨毛或蛻膜組織未吸出，術(shù)后伴出血持續(xù)1周以上，血量超過(guò)月經(jīng)，b超復(fù)查宮腔內(nèi)仍有光團(tuán)反射應(yīng)行清宮術(shù)，術(shù)后加用抗生素。

6.子宮損傷　包括子宮穿孔（圖4)和宮頸裂傷和術(shù)前未能查清子宮大小、位置或哺乳期子宮，用力不當(dāng)直接有關(guān)。如為探針穿孔又無(wú)明顯癥狀者，觀察隨訪1～2周，穿孔自愈后再施行手術(shù)。如為擴(kuò)張器或吸管穿孔，需住院觀察，必要時(shí)剖腹探查。如為宮頸裂傷，根據(jù)裂傷大小及深淺，用紗布?jí)浩戎寡��?號(hào)鉻制腸線間斷縫合宮頸全層。

7.吸刮過(guò)度　破壞了子宮內(nèi)膜基底層，形成月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)，可用人工周期療法。

8.感染　如術(shù)后體溫超過(guò)38℃，有急性炎癥應(yīng)住院治療。

9.宮腔和頸管粘連　吸引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，吸管轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)速、過(guò)頻，負(fù)壓過(guò)高，用力過(guò)大造成的，可出現(xiàn)不同程度的周期性下腹疼痛，用5～6號(hào)擴(kuò)張器分離粘連，排出宮腔內(nèi)的月經(jīng)血，為防止再次粘連，放置金屬節(jié)育環(huán)，恢復(fù)正常月經(jīng)3個(gè)周期后將環(huán)取出。

二、鉗刮術(shù)（forcep curettage)

[適應(yīng)證]

1.妊娠11～14周要求終止妊娠者。

2.妊娠在14周以?xún)?nèi)因各種疾患不宜繼續(xù)妊娠者。

[禁忌證]

同吸刮術(shù)。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1～5項(xiàng)同吸刮術(shù)。

6.宮頸準(zhǔn)備　為減少宮頸損傷常需要在術(shù)前做好擴(kuò)張宮頸的準(zhǔn)備，常用方法有

⑴舒樂(lè)安定丁卡因栓放置1quanxiangyun.cn/kuaiji/5～30min后，宮頸內(nèi)口可擴(kuò)張至10mm以上。

⑵術(shù)前12～16小時(shí)用16～18號(hào)橡皮導(dǎo)尿管1～2根插入宮頸，沿宮壁放入宮腔的三分之一。

⑶術(shù)前4小時(shí)將硅橡膠宮頸塞入置宮頸內(nèi)口。

⑷懷牛膝、干臍帶等，用于擴(kuò)張宮頸的準(zhǔn)備，因制備繁瑣、容易感染、效果欠佳，現(xiàn)已少用。

通常孕11周宮頸需擴(kuò)張至9～11號(hào)，孕12～14周擴(kuò)張至11～12號(hào)，可通過(guò)中號(hào)卵圓鉗及8號(hào)吸管。

[手術(shù)操作]

1.消毒同吸刮術(shù)。

2.破膜　用有齒卵圓鉗，按子宮屈度進(jìn)入宮腔，夾破羊膜后（圖5)，卵圓鉗退至宮頸管內(nèi)口張開(kāi)鉗葉，使羊水流凈。

3.鉗夾胎盤(pán)與胎兒　卵圓鉗沿子宮后壁進(jìn)入宮腔，達(dá)宮底后略退出少許（圖6)，在后壁或側(cè)壁尋找胎盤(pán)，鉗夾到軟而厚的組織便向外輕輕牽拉并左右轉(zhuǎn)動(dòng)，使胎盤(pán)逐漸松動(dòng)、剝離，完整或大塊地鉗出。大部分或完整的胎盤(pán)被鉗出后再分別鉗取胎兒各位，先鉗出胎兒軀體、四肢，最后夾取胎頭。

4.清理宮腔　胎盤(pán)及胎兒大部分鉗出后，核對(duì)胎兒胎盤(pán)是否完整，并觀察宮腔有無(wú)活動(dòng)性出血及宮縮情況。如出血多，宮頸注射催產(chǎn)素10u，用6～7號(hào)吸管40.0～53.0kpa(300～400mmhg)負(fù)壓吸引宮腔1～2圈，最后用刮匙自宮底左側(cè)開(kāi)始逆時(shí)針搔刮宮壁2圈當(dāng)感到宮壁粗糙，子宮緊縮，即已干凈。

[注意事項(xiàng)]

1.術(shù)前用卵圓鉗或7號(hào)吸管代替探針來(lái)探測(cè)宮腔深度，以免細(xì)小的探針造成子宮穿孔。

2.鉗夾胎盤(pán)困難時(shí)，不能強(qiáng)行牽拉，以免損傷子宮肌壁，應(yīng)張開(kāi)鉗葉另行夾取。

3.夾到胎兒骨骼后，為避免損傷宮頸動(dòng)作輕柔，鉗出時(shí)胎體應(yīng)以縱軸通過(guò)宮頸。

4.術(shù)后處理同吸刮術(shù)。

[并發(fā)癥及處理]

1～3項(xiàng)同吸刮術(shù)。

4.羊水栓塞　破膜后羊水從開(kāi)放的宮壁血竇擠入血循環(huán)可發(fā)生羊水栓塞，所以一定要先放凈羊水再行鉗刮術(shù)。

鉗刮術(shù)因并發(fā)癥多，對(duì)子宮宮頸損傷大，應(yīng)予廢棄，目前已由藥物流產(chǎn)或延續(xù)妊娠至4個(gè)月后行中期引產(chǎn)術(shù)代替。

三、藥物流產(chǎn)（drug abortion)

自90年代以來(lái)，催經(jīng)止孕藥物發(fā)展日趨完善，其優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便，不需宮內(nèi)操作，無(wú)創(chuàng)傷性。臨床使用米非司酮與前列腺素配伍進(jìn)行藥流，80%以上在留觀察當(dāng)天胚囊排出，70%左右蛻膜在2周內(nèi)排清，1%延續(xù)至50～70天以上。

[適應(yīng)證]

1.年齡18～40歲，近3個(gè)月有經(jīng)周期正常。

2.未用甾體激素藥物。

[禁忌證]

1.腎上腺疾病、糖尿病、內(nèi)分泌疾病、心臟病、哮喘、青光眼、高血壓、肝功能異常。

2.帶環(huán)妊娠、宮外孕、子宮肌瘤、乳腺癌、卵巢癌。

[用藥前準(zhǔn)備]

1.b超確診宮內(nèi)孕及妊娠大小。

2.必要時(shí)血尿常規(guī)、肝功能檢查。

[方法和劑量]

1.妊娠小于49天　米非司酮第一天早50mg晚25mg，第二天早晚各25mg，第三天早25mg，1小時(shí)后服米索前列醇600μg，3小時(shí)后未見(jiàn)胎囊排出，按時(shí)間每小時(shí)增加200μg，至胎囊排出，當(dāng)天總量可達(dá)1200μg。

2.妊娠10～16周　米非司酮500mg2次/日，共兩天，第三天陰道后穹隆放置卡孕栓，每?jī)尚�時(shí)放置1mg，至妊娠物排出，最高劑量5mg。或放置米索前列腺醇600μg，每3小時(shí)一次，最高劑量1800μg。

用藥后嚴(yán)密觀察，如失敗及時(shí)手術(shù)終止妊娠。