第三章 頭頸部 楊廣夫 第一節(jié) 眼和眼眶 一、檢查方法 眼和眼眶的影像學(xué)檢查包括X線、CT、MRI和USG。 （一)X線檢查 1．平片檢查 （1)眼眶后前位：病人俯臥，頭矢狀面與床面垂直，中心線向足側(cè)傾斜15°~20°，顯示雙側(cè)眼眶各部骨結(jié)構(gòu)和額篩竇。 （2)眼眶側(cè)位：頭矢狀面與床面平行，中心線垂直于眼眶。 （3)視神經(jīng)孔位：病人俯臥，頭微伸，使頭矢狀面與床面成53°角，眶耳線與垂直線成10°角，顯示視神經(jīng)孔。 2．造影檢查 （1)血管造影 ① 眼動(dòng)脈造影：經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺或插管，用于確診眶內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形等。② 眼眶靜脈造影：采用內(nèi)眥靜脈或額靜脈穿刺，或面靜脈插管進(jìn)行造影，觀察眶內(nèi)靜脈曲張等。 （2)淚囊淚道造影 ① 滴注法造影：眼結(jié)合膜囊內(nèi)緩滴0.5ml碘對(duì)比劑，觀察淚道排空功能。② 灌注法造影：使用16號(hào)注射針頭經(jīng)淚點(diǎn)注射碘化油0.5~2ml，觀察淚囊淚道功能和形態(tài)。 （二)CT檢查 掃描平面采用橫斷面和冠狀面，橫斷面以人體基線或聽眥線為掃描基線，層厚3~5mm連續(xù)掃描，范圍包括眶上、下壁，分別攝軟組織窗和骨窗照片。對(duì)可疑血管性病變或鑒別診斷時(shí)可做CT增強(qiáng)掃描。 （三)MRI檢查 通�？刹捎脴�(biāo)準(zhǔn)顱腦線圈或眼眶表面線圈，或兩者結(jié)合使用。常規(guī)采用矢狀面、橫斷面和冠狀面，層厚1~5mm，同時(shí)做T1WI及T2WI，脂肪抑制序列可降低球后脂肪的高信號(hào)，有利于部分病灶的觀察。增強(qiáng)掃描主要用于鑒別診斷。 （四)USG檢查 檢查要求使用眼科專用超聲機(jī)。如應(yīng)用普通高分辨超聲機(jī)，要使用高頻探頭，其效果較好。如使用標(biāo)準(zhǔn)探頭應(yīng)加水囊，但效果較差。病人取平臥位，眼注視前方閉目進(jìn)行USG檢查。 二、正常影像解剖 （一)眶壁 眼眶頂壁為前顱凹底，其前部為額骨水平板，后部由蝶骨小翼組成，外上方有淚腺窩。內(nèi)壁前部由上頜骨額突和淚骨組成，后部為篩骨紙板和蝶骨體。外壁前部由額骨顴突和顴骨額突組成，后部為蝶骨大翼。下壁為上頜竇頂壁，由顴骨、上頜骨和腭骨眶板組成。眶后壁大部由蝶骨組成，有眶上裂作眶頂壁和眶外側(cè)壁的分界，眶下裂作眶下壁與眶外側(cè)壁的分界。在眼眶后前位X線片上，眼眶呈稍橢圓的四方形，兩側(cè)對(duì)稱，眼眶投影致密濃白，邊緣清晰。CT平掃骨窗照片顯示眶壁結(jié)構(gòu)清晰，高密度骨質(zhì)光滑整齊，顴突和額突部骨髓腔骨小梁細(xì)密。MRI T1WI和T2WI上骨皮質(zhì)呈境界清楚低信號(hào)強(qiáng)度，其骨內(nèi)髓腔部呈高信號(hào)強(qiáng)度。USG檢查眶壁骨皮質(zhì)表面呈一平滑致密的強(qiáng)回聲帶。 （二)眼球 眼球近似球形，前后徑平均24mm，垂直徑23mm，水平徑23.5mm。分眼球壁和內(nèi)容物兩部分。眼球壁由3層膜組成，外膜前1/6為角膜，后5/6為鞏膜；中層為葡萄膜，由虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜組成；內(nèi)層為視網(wǎng)膜。眼內(nèi)容物包括房水、晶體和玻璃體。X線平片顯示兩眶內(nèi)眼球密度相同，不能分辨眼球的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。CT平掃顯示眼球球壁呈境界清晰中等密度環(huán)，前房和玻璃體呈均勻低密度區(qū)，晶體呈梭形高密度。MRI T1WI顯示前房和玻璃體呈均勻低信號(hào)強(qiáng)度，球壁和晶體呈中等信號(hào)強(qiáng)度；T2WI上前房和玻璃體信號(hào)強(qiáng)度均勻增高。USG檢查顯示皮膚、瞼板及角膜合為一條弧形光帶，虹膜呈線性回聲，晶體和玻璃體呈無(wú)回聲區(qū)，眼球后壁呈弧形強(qiáng)回聲帶。 （三)球后組織 球后組織包括肌錐、球后脂肪、視神經(jīng)、眼動(dòng)脈和眼上靜脈等。X線平片不能分辨球后組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，僅能顯示視神經(jīng)管，直徑4~5mm。CT平掃能良好的顯示球后組織，肌錐呈肌肉組織密度；視神經(jīng)呈中等密度由球后壁經(jīng)球后脂肪通過(guò)視神經(jīng)管入顱；球后脂肪呈均勻低密度。眼動(dòng)脈和眼上靜脈在X線血管造影檢查或DSA上顯示清晰，CT平掃呈條狀中等密度，CT增強(qiáng)血管強(qiáng)化明顯。MRI T1WI或T2WI 肌錐和視神經(jīng)呈中等信號(hào)強(qiáng)度，球后脂肪呈均勻高信號(hào)強(qiáng)度，血管信號(hào)流空。USG檢查肌錐呈低回聲區(qū)，視神經(jīng)呈無(wú)回聲帶，球后脂肪呈“W”形或三角形強(qiáng)回聲團(tuán)。 （四)淚器 淚器由淚腺和淚道組成。淚腺位于眶上壁淚腺窩內(nèi)；淚道由淚點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管組成。X線平片不能分辨淚器，淚囊淚道造影可見淚小管充盈，因鼻淚管通暢引流，正常時(shí)淚囊顯示較小，長(zhǎng)10～12mm，寬2～4mm；鼻淚管長(zhǎng)18～20mm；寬2～3mm。CT平掃見淚腺位于眼球外上呈均勻中等密度，淚點(diǎn)和淚小管不易顯示，淚囊可見，鼻淚管寬3mm左右，管內(nèi)呈低密度。MRI T1WI和T2WI見淚腺呈中等信號(hào)強(qiáng)度，淚囊顯示不甚清，鼻淚管粘膜在T2WI上信號(hào)強(qiáng)度增高。 圖 3-1 圖3-1 眼眶正常橫斷解剖示意圖 三、炎性假瘤 本病命名較多，如炎性假瘤（inflammatory pseudotumor)、痛樣淋巴組織增生、假性淋巴瘤、慢性肉芽腫等，為眼眶非特異性炎癥，較常見，占突眼性病變50%左右。本病早期病理改變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/tcm/2009/20090113023349_77551.shtml" target="_blank">水腫、滲出和少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，后期病變部位纖維化。根據(jù)病變部位和病理改變可分為：彌漫炎癥型、淚腺炎型、血管炎型、肌炎型、脂肪壞死型、肉芽腫型、纖維硬化型。發(fā)病年齡與病變類型有關(guān)，淚腺炎型多見成人，肉芽腫型多見于青少年。多數(shù)病例單側(cè)發(fā)病，少數(shù)病例雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)病。早期眼部不適、疼痛、紅腫、羞明，病變發(fā)展出現(xiàn)突眼、復(fù)視、視力下降、眼球運(yùn)動(dòng)障礙。檢查于眶下緣或內(nèi)緣觸及質(zhì)硬、邊界不清腫塊。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：X線平片常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重病例可有眼眶內(nèi)密度增高及眼球前突。 CT：CT平掃表現(xiàn)為眼環(huán)增厚，眼球后形態(tài)不規(guī)則中等密度腫塊包繞眼球；眼外肌增粗多見于肌附著點(diǎn)處，肌邊緣不光滑；視神經(jīng)增粗，視神經(jīng)與眼球連續(xù)處呈三角形；眶內(nèi)彌漫性密度增高；淚腺腫大，形態(tài)不規(guī)則；眼球前突，眶壁骨質(zhì)少見破壞等。CT增強(qiáng)見病變呈不均勻輕度強(qiáng)化。 MRI：MRI平掃 T1WI 見病變呈低——中等均勻或不甚均勻信號(hào)強(qiáng)度；T2WI病變呈中——高信號(hào)強(qiáng)度，病變后期信號(hào)強(qiáng)度增高不顯著。Gd-DTPA MRI增強(qiáng)見病變輕度強(qiáng)化。（圖3-2)
圖 3-2 左側(cè)眶內(nèi)炎性假瘤 左側(cè)眶尖肌圓錐內(nèi)見一類圓形腫物，邊界清晰，T1WI（a)呈等信號(hào)，T2WI（b)以高信號(hào)為主，伴少量斑片狀等信號(hào)，增強(qiáng)（c)后有較明顯強(qiáng)化，眼外肌未見明確異常改變 USG：可發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)不規(guī)則均勻低回聲腫塊，眼肌增粗，淚腺腫大。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 眼球突出，影像顯示眶內(nèi)不規(guī)則腫塊、眼肌增粗、視神經(jīng)增粗及淚腺增大，激素治療癥狀減輕者可以確定診斷。本病需要與其他眼球后占位病變?nèi)缪劭舴涓C組織炎、霉菌感染、淋巴瘤、Graves眼病等鑒別。眼眶蜂窩組織炎病變彌漫，境界不清；霉菌感染可伴有鼻竇、眶骨破壞；淋巴瘤MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度增高不明顯；Graves眼病眼肌肌腹增粗明顯，球后脂肪增多。本病平片常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，CT和MRI 具有相同的診斷作用，USG對(duì)病變顯示不如CT、MRI清楚，可首選CT檢查。 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma)為兒童最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，發(fā)病率為1/2.1萬(wàn)，占兒童癌癥死亡率1%。本病35~45%屬遺傳性，其中10%有陽(yáng)性家族史。該腫瘤起源于胚胎發(fā)育期視網(wǎng)膜感光層內(nèi)的幼稚細(xì)肥，腫瘤一般位于晶體后面或玻璃體腔內(nèi)，呈白色魚肉狀或豆渣狀，腫瘤可侵犯葡萄膜、視神經(jīng)、鞏膜。瘤體可壞死、出血、鈣化。病理學(xué)分為分化型和未分化型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤兩種。病變多見于3歲以下兒童，占75%。多見于單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。早期腫瘤較小，因幼兒無(wú)能力表達(dá)視力改變，臨床癥狀不明顯。腫瘤體積較大時(shí)表現(xiàn)出明顯的白瞳癥和斜視。檢查可見晶體后實(shí)性白色腫物，腫物可從視網(wǎng)膜向玻璃體內(nèi)生性生長(zhǎng)和向視網(wǎng)膜下外生性生長(zhǎng)，或混合性生長(zhǎng)。患眼可伴虹膜紅變、繼發(fā)性青光眼、假性前房積膿等。晚期眼球增大，眼球前突。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：眶內(nèi)可見砂粒狀、斑塊狀鈣化，腫瘤晚期侵犯視神經(jīng)時(shí)可見視神經(jīng)孔擴(kuò)大。 CT：CT平掃見眼球玻璃體內(nèi)形態(tài)不規(guī)則、不均勻密度腫塊，內(nèi)見鈣化斑塊（圖3-3)；晚期視神經(jīng)增粗，視神經(jīng)管擴(kuò)大，CT增強(qiáng)顯示腫瘤不均勻強(qiáng)化。 MRI：MRI平掃 T1WI呈不均勻中等信號(hào)強(qiáng)度腫塊，T2WI腫瘤呈中等信號(hào)強(qiáng)度，低于玻璃體信號(hào)強(qiáng)度，其內(nèi)鈣化在T1WI、T2WI均呈低信號(hào)強(qiáng)度。MRI增強(qiáng)腫瘤呈不均勻強(qiáng)化。 USG：顯示眼球壁突向玻璃體內(nèi)圓形、半圓形或不規(guī)則狀邊界清晰腫塊，內(nèi)回聲強(qiáng)弱不等，分布不均，發(fā)生壞死時(shí)見液性暗區(qū)或低回聲區(qū)，鈣化斑塊呈強(qiáng)回聲。
圖3-3 右眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 CT平掃見右眼球增大，密度不均勻增高，內(nèi)見高密度鈣化斑塊 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 幼兒出現(xiàn)白瞳癥和斜視，USG或CT顯示玻璃體內(nèi)腫塊，伴有鈣化斑塊者可確定診斷。鑒別診斷包括葡萄膜和視網(wǎng)膜發(fā)生的各種腫瘤，如黑色素瘤、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤等，這些腫瘤少見于兒童，其中黑色素瘤在MRI T1WI上呈高信號(hào)強(qiáng)度，T2WI呈低信號(hào)強(qiáng)度；血管瘤CT或MRI強(qiáng)化明顯。因大部分病例可見腫瘤鈣化，X線平片有一定診斷作用。USG、CT、MRI 具有相似的診斷作用，因CT較MRI更易發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)鈣化灶，故CT較MRI敏感，但MRI在顯示腫瘤蔓延、侵及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)等方面優(yōu)于CT。 五、淚腺腫瘤 淚腺分眶部淚腺和瞼部淚腺，前者較大，位于眶頂前外方的淚腺窩內(nèi)，形如杏仁，為淚腺腫瘤的好發(fā)部位；后者腺體較小扁平，約占眶部的1/3，二者由提上瞼肌腱膜所分隔，腺體在其后部相連續(xù)。淚腺腫瘤（tumor of the lacrimal gland)可分為良性混合瘤、惡性混合瘤、囊腺癌、腺癌等。良惡性腫瘤大約各占50%。良性混合瘤多見中年男性，病程數(shù)年至十?dāng)?shù)年不等，病變較小時(shí)無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)，病變?cè)龃髸r(shí)壓迫眼球致無(wú)痛性突眼并向內(nèi)下移位，病理學(xué)見良性腺上皮細(xì)胞呈團(tuán)片狀聚集于絨毛狀基質(zhì)中。惡性腫瘤多為囊腺癌，多見于成人，一般病程較長(zhǎng)，眼球外突、疼痛。檢查腫瘤較混合瘤小，質(zhì)硬而固定。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：淚腺腫瘤均可見淚腺窩擴(kuò)大，良性腫瘤呈壓迫凹陷，無(wú)骨質(zhì)破壞；惡性腫瘤常見骨質(zhì)呈蜂窩狀破壞。 CT：CT平掃見良性腫瘤呈圓形或半圓形、境界清楚、中等偏高均勻密度腫塊；惡性者病變形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻。CT增強(qiáng)良性者強(qiáng)化不明顯，惡性者呈中等不均勻強(qiáng)化。 MRI：于眼眶外上方象限淚腺窩內(nèi)可見邊界清楚、結(jié)節(jié)狀腫塊，良性者T1WI呈中等信號(hào)，T2WI中等或高信號(hào)，信號(hào)多均勻；惡性者信號(hào)不均勻，T1WI呈中低混雜信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)。增強(qiáng)后惡性者不均勻強(qiáng)化明顯。眼球向前內(nèi)下方突出，外直肌向內(nèi)側(cè)推移。（圖3-4) 圖 3-4 圖 3-4 左側(cè)淚腺混合瘤 MRI顯示左眼眶外上方類圓形腫塊，邊界清楚。T1WI（a)與眼肌比腫塊呈等信號(hào)，T2WI（b)信號(hào)明顯增高，不均勻。增強(qiáng)掃描（c、d)有中等度強(qiáng)化。上、外直肌及眼球向內(nèi)側(cè)和內(nèi)下推移。 USG：腫塊位于眶外上方，良性者呈圓形，邊界清楚，均勻低回聲；惡性者形態(tài)不規(guī)則，呈不均勻低回聲。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 眼眶外上方腫塊，病程較長(zhǎng)者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)應(yīng)診斷淚腺腫瘤。良性者呈無(wú)疼性、界清、質(zhì)硬，影像學(xué)表現(xiàn)為圓形整齊、內(nèi)部均質(zhì)；惡性則伴疼痛，影像學(xué)表現(xiàn)不規(guī)則，內(nèi)部質(zhì)地不均特征。淚腺發(fā)生其他性質(zhì)腫瘤少見，鑒別診斷包括淚腺型炎性假瘤、淋巴瘤等。炎性假瘤形態(tài)不規(guī)則，對(duì)激素治療反應(yīng)有效。X線對(duì)本病的診斷作用有限，USG、CT、MRI具有相近的診斷作用，USG檢查普及，CT對(duì)腫瘤的觀察及骨質(zhì)破壞改變定優(yōu)于USG，可首選CT檢查，對(duì)于有顱內(nèi)侵犯者可選用MRI。 六、血管瘤 眼眶血管瘤（hemangioma of the orbit)為眶內(nèi)最常見的腫瘤，病理上分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤和動(dòng)靜脈性血管瘤。毛細(xì)血管瘤多見于嬰幼兒，主要位于眼瞼，偶可侵入眶內(nèi)引起突眼；動(dòng)靜脈性血管瘤罕見，原因不明，可能與先天性發(fā)育異常或外傷有關(guān)。海綿狀血管瘤常見，占眶內(nèi)腫瘤的10.5~18.9%，病理上通常有完整包膜，鏡下由高度擴(kuò)張的竇狀血管組成。本病多見于成人，單眼發(fā)病。病程長(zhǎng)，可達(dá)20年，臨床表現(xiàn)為單側(cè)進(jìn)行性突眼，少數(shù)壓迫視神經(jīng)引起視力減退甚至喪失。檢查可發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，視神經(jīng)萎縮，眼球運(yùn)動(dòng)多數(shù)正常。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：腫瘤較小時(shí)常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，較大時(shí)眶內(nèi)密度增高，眼眶擴(kuò)大。 CT：CT平掃見腫瘤多位于眼球后方，少數(shù)位于兩側(cè)或下方。呈圓形、橢圓形，境界清楚，內(nèi)密度均勻，中等或偏高密度腫塊，CT值49～90Hu。CT增強(qiáng)見腫瘤強(qiáng)化明顯。腫瘤壓迫周圍組織結(jié)構(gòu)，便之移位。 MRI：MRI平掃 T1WI見腫瘤呈均勻中等信號(hào)強(qiáng)度腫塊，T2WI信號(hào)強(qiáng)度均勻增高明顯。MRI增強(qiáng) 腫瘤強(qiáng)化顯著。（圖3-5) 圖 3-5 圖3-5 左眼眶內(nèi)血管瘤 MRI示左眼眶內(nèi)上象限見一類圓形腫物，邊緣光滑。T1WI（a、b)呈等信號(hào)；增強(qiáng)掃描（c、d)腫瘤顯著強(qiáng)化。 USG：見腫瘤呈圓形或橢圓形，境界清楚，呈中等回聲，回聲均勻，有輕壓縮性。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 成人單側(cè)進(jìn)行性突眼，眼瞼無(wú)紅腫，CT或MRI平掃呈圓形或橢圓形球后腫塊，強(qiáng)化掃描明顯強(qiáng)化者應(yīng)診斷本病。鑒別診斷包括一些球后占位性病變，如炎性假瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、淋巴管瘤、淋巴瘤、霉菌感染、橫紋肌肉瘤等。其中炎性假瘤形態(tài)不規(guī)則，淋巴瘤MRI T２WI信號(hào)強(qiáng)度增高不顯著，視神經(jīng)腫瘤位于視神經(jīng)等可資鑒別。X線診斷作用有限，USG檢查效果不如CT、MRI，CT和MRI平掃和強(qiáng)化檢查對(duì)腫瘤的定位、定性有相同診斷作用。 七、眼眶異物 眼眶異物（orbital foreign body)為眼科常見的急診之一，異物的確定及定位對(duì)指導(dǎo)治療有重要作用。按異物所在位置可為球內(nèi)異物和球外異物兩種，球內(nèi)異物應(yīng)盡快取出，以免損傷眼球影響視力。根據(jù)異物對(duì)X線的吸收程度可分為透光性、半透光及不透光異物3種。透光性者為非金屬性異物如木屑、竹刺等不吸收X線；半透光者部分吸收X線如鋁、玻璃等；不透光異物完全吸收X線，如鐵屑、銅末等。按照異物含有成分可分為含磁性物質(zhì)異物如各種金屬含鐵成份者，非含磁性異物如木屑、玻璃等不含鐵成份，前者在MRI檢查時(shí)導(dǎo)致影像扭曲缺失。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：X線平片應(yīng)采用干凈增感屏和優(yōu)質(zhì)X線片投照，以確定異物的大小和位置，必要時(shí)使用無(wú)骨攝片或薄骨攝片提高異物的檢出率。如發(fā)現(xiàn)金屬異物應(yīng)進(jìn)行異物定位，包括直接定位法、生理學(xué)定位法、手術(shù)切口標(biāo)記定位法或幾何計(jì)算定位法進(jìn)行異物的球內(nèi)、球外定位。 CT：橫斷面和冠狀面高分辨CT掃描可良好檢查金屬性或非金屬性異物，并易于確定異位是否位于球內(nèi)，但較大的金屬異物會(huì)出現(xiàn)放射狀偽影。非金屬異物需改變窗寬、窗位進(jìn)行觀察。CT同時(shí)可決定有否晶狀體脫位、碎裂，視神經(jīng)的損傷等。 MRI：非磁性金屬異物以及植物性異物在MRI T1WI、T2WI均呈低信號(hào)強(qiáng)度，較小的異物確定有困難。當(dāng)懷疑眼內(nèi)有金屬磁性異物時(shí)，禁用MRI檢查，以免異物移動(dòng)造成組織損傷，且異物易產(chǎn)生偽影使圖像扭曲缺失。 USG：玻璃體內(nèi)玻璃異物呈強(qiáng)回聲，后伴聲影；位于視網(wǎng)膜下異物呈強(qiáng)回聲斑點(diǎn)，與球壁緊貼，后多有聲影；球外異物在眶內(nèi)見異�；芈暋� 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 眼異物外傷史，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異物可確立診斷。鑒別診斷較易，主要要決定異物的位置及其他組織損傷。X線對(duì)金屬異物診斷作用明顯，CT對(duì)金屬和非金屬異物診斷優(yōu)于X線，USG與X線檢查有相同的診斷作用，MRI較少應(yīng)用于異物檢查，一般可作為補(bǔ)充檢查，在臨床上不能確定異物性質(zhì)時(shí)，考慮到磁性異物的危害，在MRI檢查前應(yīng)常規(guī)X線、CT檢查。 第二節(jié) 鼻和鼻竇 一、檢查方法 鼻和鼻竇的影像檢查包括X線、CT和MRI。 （一)X線檢查 1．平片檢查 （1)華氏位（Water氏位)：外耳孔-外眥連線與X線床面成37°角位，顯示上頜竇、篩竇、額竇和鼻腔。 （2)柯氏位（Caldwell氏位)：X線中心線向足側(cè)面傾斜23°角位，主要用于顯示額竇和前組篩竇。 （3)側(cè)位：與頭顱側(cè)位相同，用于顯示蝶竇、蝶鞍、前中顱凹、鼻咽、鼻骨。 （4)顱底位：主要用于顯示蝶竇和后組篩竇。 2．特殊檢查 （1)體層檢查：常采用俯臥正位體層，兩側(cè)對(duì)照觀察。 （2)造影檢查：對(duì)比劑使用碘油或有機(jī)碘液，可采用經(jīng)鼻腔穿刺上頜竇，注射10～20ml對(duì)比劑造影；如需檢查額篩竇及蝶竇，采用將對(duì)比劑滴入鼻腔，用手捏緊雙鼻腔，發(fā)“開”聲，將鼻竇內(nèi)空氣排出，對(duì)比劑置換入鼻竇。造影時(shí)病人仰臥頭背伸下垂，用0.5～1.0%麻黃素收斂粘膜后進(jìn)行。 （二)CT檢查 1．CT平掃 CT平掃常規(guī)采用橫斷面和冠狀面掃描，層厚5mm，層距5mm。橫斷面從上齒槽骨向上，根據(jù)需要包括篩竇或額竇；冠狀面從額一上頜前緣向后，根據(jù)需要包括后組篩竇或蝶竇。分別拍攝骨窗及軟組織窗照片。 2．CT增強(qiáng) 一般病人平掃即可，對(duì)某些血供豐富的病變或腫瘤，及疑有眼眶或顱內(nèi)侵犯的病例，需做增強(qiáng)掃描。 （三)MRI檢查 1．MRI平掃 常規(guī)掃描包括橫斷面、冠狀面和/或矢狀面，T1WI顯示解剖結(jié)構(gòu)較清楚，T2WI顯示病變特性較好，層厚5mm。通常采用頭顱線圈，在檢查前注意去掉假牙，對(duì)不能去掉假牙的病人，常因偽影干擾而不能行MRI檢查。 2．MRI增強(qiáng) 增強(qiáng)掃描有助于區(qū)別腫瘤與炎癥，確定腫瘤的侵犯范圍，并有助于鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與纖維疤痕。 二、正常影像解剖 上頜竇居眶下方，鼻腔兩側(cè)，由內(nèi)壁、外壁、前壁、頂壁、底壁構(gòu)成，呈尖向下的三角形竇腔。篩竇呈蜂窩狀居鼻中隔兩側(cè)面和眼眶之間，外壁為眶內(nèi)側(cè)壁，分前組篩竇和后組篩竇。額竇多呈扇形，腔內(nèi)可有骨性分隔。蝶竇位于蝶鞍下方呈扇圓形。鼻腔正中為鼻中隔，兩側(cè)各有上、中、下鼻甲，鼻甲粘膜較厚。X線片上正常鼻竇竇腔透明，粘膜不顯影，竇壁邊緣清晰、銳利。竇腔的透光度因竇腔的大小和竇壁的骨質(zhì)厚度不同而有差別。鼻腔透光，鼻中隔為中線處縱行致密條影，正常時(shí)可稍向一側(cè)，上鼻甲較難顯示，中鼻甲較垂直，下鼻甲彎卷，鼻甲粘膜由氣體對(duì)比顯示，兩側(cè)可不甚對(duì)稱。CT平掃骨窗顯示鼻竇和鼻中隔、鼻骨、鼻甲骨質(zhì)清晰銳利，鼻竇腔充滿低密度空氣，鼻道和鼻竇開口亦為低密度氣體。軟組織窗顯示鼻竇粘膜菲薄光滑，鼻甲呈中等密度，鼻竇開口規(guī)則。CT增強(qiáng)顯示鼻竇粘膜和鼻甲強(qiáng)化明顯。MRI平掃T1WI見鼻腔鼻道和鼻竇腔呈空氣極低信號(hào)強(qiáng)度區(qū)，鼻竇骨壁和鼻中隔、鼻甲骨呈低信號(hào)強(qiáng)度，鼻甲粘膜和鼻竇粘膜呈中等信號(hào)強(qiáng)度。T2WI鼻竇竇腔和鼻道、鼻和鼻竇骨質(zhì)仍呈低信號(hào)強(qiáng)度，鼻甲和鼻竇粘膜呈高信號(hào)強(qiáng)度。MRI增強(qiáng)鼻甲和鼻竇粘膜強(qiáng)化明顯。（圖 3-6)。 圖 3-6 圖3-6 鼻竇橫斷面解剖示意圖 三、化膿性鼻竇炎 化膿性鼻竇炎（pyogenic sinusitis)主要來(lái)源于鼻腔和齒根感染，也繼發(fā)于鼻竇外傷骨折。病變表現(xiàn)可呈急性或慢性，常多組鼻竇受累。病理表現(xiàn)鼻竇粘膜充血、水腫、滲出，粘膜增厚。慢性期以粘膜肥厚為主，可有肉芽組織增生及息肉形成。臨床表現(xiàn)鼻分泌物增多，鼻塞，頭痛，可有局部疼痛和嗅覺障礙。急性期可伴有全身癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身無(wú)力、食欲不振。檢查鼻粘膜充血水腫，鼻道內(nèi)膿性分泌物。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：病變初期可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。病變進(jìn)展時(shí)見竇腔廣泛均勻密度增高，有時(shí)竇腔內(nèi)見液平面。慢性期竇腔粘膜增厚呈環(huán)狀密度增高影，竇壁骨質(zhì)吸收密度減低，邊緣模糊，晚期肉芽組織增生或伴息肉樣變時(shí)可見半圓狀或不規(guī)則狀腫物突入竇腔，竇壁骨質(zhì)反應(yīng)硬化及腔內(nèi)骨增生隔嵴形成。 CT：CT平掃病變初期見竇腔粘膜增厚，后滲出物充滿竇腔時(shí)見竇腔密度增高，如竇口通暢可見膿氣液平面存在；慢性期竇壁粘膜增厚明顯，竇壁骨質(zhì)吸收密度減低；晚期竇壁骨質(zhì)硬化增厚，并向腔內(nèi)突出隔嵴，粘膜增厚，竇腔變小，或伴息肉腫物形成。CT增強(qiáng)見炎癥粘膜強(qiáng)化明顯。 MRI：MRI平掃T1WI病變?cè)缙谡衬ぴ龊癯手械绕托盘?hào)強(qiáng)度，積膿時(shí)膿液呈低——中等信號(hào)強(qiáng)度；T2WI增厚粘膜和膿液信號(hào)強(qiáng)度增高明顯。晚期增厚粘膜、息肉肉芽組織T1WI呈偏低信號(hào)強(qiáng)度，T2WI呈高信號(hào)強(qiáng)度；增生骨質(zhì)呈低信號(hào)強(qiáng)度。MRI增強(qiáng)增厚粘膜強(qiáng)化明顯。（圖3-7) 圖 3-7 圖3-7 雙側(cè)上頜竇炎 雙側(cè)上頜竇粘膜不規(guī)則增厚，以左側(cè)為重，T1WI（a)信號(hào)略低于肌肉，T2WI（b、c)呈明顯高信號(hào) [診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)] 臨床表現(xiàn)鼻竇炎病史，影像學(xué)檢查見鼻竇粘膜增厚、滲出、積液和反應(yīng)性粘膜增厚及其繼發(fā)改變者應(yīng)診斷本病。鑒別診斷包括真菌性鼻竇炎、鼻竇囊腫、乳頭狀瘤、鼻竇癌等。真菌性鼻竇炎見鼻竇腔真菌團(tuán)中顯示斑點(diǎn)狀鈣化；乳頭狀瘤顯示竇腔膨脹擴(kuò)大；鼻竇癌顯示骨壁破壞及壁外侵犯可資鑒別。X線檢查可確診本病，如需與其他疾病鑒別時(shí)，應(yīng)選用CT或MRI檢查。CT檢查優(yōu)于X線平片，可觀察竇腔、竇壁的改變。對(duì)于篩竇蝶竇病變MRI優(yōu)于CT檢查，可觀察竇壁外顱內(nèi)侵犯情況。 四、鼻竇囊腫 鼻竇囊腫（cyst of paranasal sinuses)可分為粘膜下囊腫、粘液腺囊腫和粘液囊腫。這些囊腫非真正的腫瘤，其與炎癥有關(guān)，為鼻竇炎的合并癥。粘膜下囊腫系鼻竇炎時(shí)液體潴留于粘膜下疏松結(jié)締組織中形成，又稱間質(zhì)囊腫，囊內(nèi)液體含有蛋白成份，多見于上頜竇。粘液腺囊腫系竇內(nèi)粘液腺口堵塞，引起腺管內(nèi)粘液潴留形成，囊內(nèi)為含有蛋白成份粘液，多見于上頜竇。粘液囊腫系炎癥使鼻竇開口阻塞，致粘液潴留而成，鼻竇粘膜為囊壁，囊內(nèi)含黃綠色或棕黃色粘稠液，發(fā)生感染時(shí)可為膿液，多見于額竇和篩竇，少見于上頜竇和蝶竇。粘膜下囊腫和粘液腺囊腫較小時(shí)一般無(wú)癥狀，較大時(shí)局部有脹感，頭痛。粘液囊腫早期多無(wú)癥狀，病變進(jìn)展可致竇腔膨脹擴(kuò)大壓迫周圍組織器官引起局部隆起，眼球突出移位，溢淚、頭痛等癥狀，檢查局部可觸及腫塊。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：粘膜下囊腫和粘液腺囊腫表現(xiàn)竇腔內(nèi)弧形密度增高影，邊緣清楚，密度均勻，無(wú)鈣化。粘液腺囊腫多見于上頜竇底壁，呈初升太陽(yáng)征象。粘液囊腫表現(xiàn)竇腔膨脹擴(kuò)大變形，竇壁骨質(zhì)吸收變薄，篩竇竇房骨質(zhì)破壞消失，竇壁骨質(zhì)增厚硬化，竇腔透光度減低。周圍組織受壓移位。 CT：粘膜下囊腫和粘液腺囊腫CT平掃表現(xiàn)為突向竇腔內(nèi)半球狀水樣密度占位，邊緣光滑，竇壁骨質(zhì)光整。粘液囊腫表現(xiàn)竇腔擴(kuò)大，骨壁變薄，竇內(nèi)呈均勻或不甚均勻中等密度，膨脹擴(kuò)大的竇壁壓迫周圍組織移位。CT增強(qiáng)囊腫壁有強(qiáng)化，囊液無(wú)強(qiáng)化。 MRI：粘膜下囊腫和粘液囊腫在MRI平掃T1WI上呈低—中等信號(hào)強(qiáng)度，T2WI呈高信號(hào)強(qiáng)度，囊腫壁光整（圖3-8)。粘液囊腫MRI的信號(hào)強(qiáng)度變化取決囊內(nèi)蛋白濃度，早期在T1WI、T2WI均呈高信號(hào)強(qiáng)度，隨著蛋白粘液的變性、機(jī)化、纖維化，其在T1WI、T2WI信號(hào)強(qiáng)度降低，以致均可呈低信號(hào)強(qiáng)度。囊腫膨脹壓迫周圍組織移位。 圖 3-8 圖3-8 左側(cè)上頜竇粘膜下囊腫 左側(cè)上頜竇內(nèi)可見圓形腫物，自上頜竇的底壁向上突入竇腔，其內(nèi)信號(hào)均勻，T1WI（a)呈略低信號(hào)，T2WI（b)高信號(hào)，邊緣光滑銳利；右側(cè)上頜竇外側(cè)梭形略高信號(hào)影為局部粘膜增厚 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 有鼻竇炎臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查見半球狀自竇壁突向竇腔占位，可診斷粘膜下或粘液腺囊腫。如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)竇腔膨脹擴(kuò)大者，MRI T1WI、T2WI均呈高信號(hào)強(qiáng)度者，可確診粘液囊腫。鑒別診斷包括息肉、內(nèi)翻狀乳頭狀瘤、真菌性鼻竇炎、鼻竇腫瘤等。息肉較小時(shí)一般有粗細(xì)不等蒂；真菌鼻竇炎常見鈣化斑點(diǎn)；乳頭狀瘤可使竇壁膨脹擴(kuò)大，MRI表現(xiàn)為一般腫瘤的信號(hào)特點(diǎn)；鼻竇惡性腫瘤常致骨質(zhì)破壞顯著，可資鑒別。X線平片因顱骨重疊觀察不甚滿意，CT優(yōu)于X線平片檢查，對(duì)竇壁和竇腔顯示清楚，MRI對(duì)大部粘液囊腫有定性診斷作用。 五、乳頭狀瘤 發(fā)生于鼻腔鼻竇的乳頭狀瘤（papilloma)為內(nèi)翻狀乳頭狀瘤（inverting papilloma)，病理上為上皮細(xì)胞高度增生，向粘膜下基層內(nèi)呈乳頭狀或杵狀內(nèi)翻增生，形成分支狀隱窩或鱗狀細(xì)胞巢，上皮細(xì)胞類型多樣化。同一標(biāo)本有時(shí)可見良性、異型性甚至癌的不同表現(xiàn)。本病可惡變，10~20%伴有癌組織。常見的臨床癥狀為鼻塞，1/3病例伴鼻衄，分泌物多。約50~70%有既往手術(shù)史，常多次復(fù)發(fā)。如病變破壞篩竇延及眼眶可產(chǎn)生突眼、流淚、復(fù)視等，壓迫眶下神經(jīng)可伴面部皮膚麻木。病變好發(fā)于成人，多見于鼻腔外側(cè)壁、中鼻甲、鼻竇，尤其篩竇。病變彌漫廣基，外觀顆粒狀、乳頭狀或息肉樣，色紅或紫紅。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：X線平片見受累鼻腔透光度減低，鼻腔內(nèi)致密腫塊破壞外側(cè)壁；鼻竇腔擴(kuò)大，密度增高，竇壁骨質(zhì)膨脹變薄，惡變時(shí)骨壁吸收破壞，周圍組織受壓移位。 CT：CT平掃鼻腔外側(cè)壁、鼻甲不規(guī)則狀中等密度腫塊，鼻中隔受壓移位，鼻外側(cè)壁骨質(zhì)吸收破壞；鼻竇腔擴(kuò)大，竇內(nèi)充滿不甚均勻中等密度組織，竇壁骨質(zhì)變薄或破壞，周圍組織受壓移位。CT增強(qiáng)示病變呈不均勻輕—中等強(qiáng)化。 MRI：MRI平掃見鼻腔鼻竇腫塊在T1WI上呈低或中等偏低信號(hào)強(qiáng)度，T2WI信號(hào)強(qiáng)度不甚均勻增高，竇腔擴(kuò)大；周圍組織器官受壓移位。MRI增強(qiáng)示腫瘤不均勻中等強(qiáng)化。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 臨床表現(xiàn)鼻腔鼻竇腫塊切除時(shí)易出血，術(shù)后易復(fù)發(fā)，影像學(xué)表現(xiàn)鼻腔、鼻竇腫塊者應(yīng)考慮本病診斷。鑒別診斷包括鼻腔鼻竇息肉、血管瘤、粘液囊腫、惡性腫瘤等。其中息肉的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與本病相似，但位于鼻竇的息肉較少引起竇腔擴(kuò)大、竇壁骨質(zhì)變薄或吸收；本病的CT改變與粘液囊腫相似，但MRI可資鑒別；惡性腫瘤的骨破壞明顯，周圍侵犯嚴(yán)重可資鑒別。X線對(duì)本病的顯示作用有限；CT優(yōu)于X線平片檢查，尤其是顯示骨壁周圍有否侵犯明顯優(yōu)于平片；MRI對(duì)周圍組織侵犯，尤其是觀察顱底或顱內(nèi)的病變侵犯優(yōu)于CT。 六、鼻竇惡性腫瘤 鼻竇可發(fā)生一系列惡性腫瘤（malignant tumor of paranasal sinuses)，其中以癌多見，其他如惡性淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、纖維肉瘤、骨肉瘤等。鼻腔與鼻竇癌在早期可分辨，晚期難以分辨原發(fā)部位。發(fā)病率占全部惡性腫瘤0.5%，占頭頸部11.9%。男性多見，男：女=1.4~2.0：1。中老年人多見。鼻竇癌以上頜竇癌多見，約占80%以上；其次為篩竇癌，約占10%；額竇、蝶竇少見。臨床表現(xiàn)主要為鼻異常滲出液，常為血性，少數(shù)惡臭，鼻塞，疼痛，面部腫脹，眼球移位，面部皮膚感覺減退，開口困難，上齒松動(dòng)脫落，偶見聽力受損。檢查可觸及面部腫塊，固定，壓疼，鼻鏡檢查可見腫瘤組織；頸淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，固定。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：X線平片見受累鼻竇竇腔擴(kuò)大，竇壁骨質(zhì)破壞，竇腔密度增高。上頜竇壁骨質(zhì)破壞常見內(nèi)側(cè)壁，頂壁和底壁、竇腔內(nèi)腫瘤早期為竇壁周圍高低不平腫塊，后可充滿竇腔。竇壁破壞后侵犯周圍組織致密度增高。 CT：CT平掃竇壁膨脹擴(kuò)大，竇壁骨質(zhì)破壞，竇腔內(nèi)腫瘤呈中等不均勻密度，腫瘤向周圍侵犯如侵入顳下窩，破壞翼腭窩，破壞眶壁侵入眶內(nèi)壓迫眼球，侵入鼻腔后鼻孔，破壞顱底侵入前、中顱凹等（圖3-9)。CT增強(qiáng)見腫瘤呈中等強(qiáng)化，常不均勻，頸淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移。 MRI：MRI平掃 T1WI見腫瘤呈低-中等均勻或不均勻信號(hào)強(qiáng)度，T2WI腫瘤信號(hào)強(qiáng)度增高較明顯，但低于竇內(nèi)積液的信號(hào)強(qiáng)度。MRI增強(qiáng)見腫瘤呈中等不均勻強(qiáng)化，腫瘤侵犯周圍組織。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 臨床表現(xiàn)鼻竇區(qū)腫塊，伴血涕。影像學(xué)檢查鼻竇腫塊破壞竇壁、侵犯周圍組織者應(yīng)診斷本病。鑒別診斷包括壞死性肉芽腫，內(nèi)翻狀乳頭狀瘤，真菌性鼻竇炎，粘液囊腫等。其中壞死性肉芽腫以中線鼻破壞明顯，其中多數(shù)病例對(duì)激素治療反應(yīng)敏感。鼻竇癌還要與淋巴瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤及其他中胚層組織來(lái)源惡性腫瘤相鑒別，其中淋巴瘤骨質(zhì)破壞少見；嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤多見于鼻腔和篩竇，顱底破壞明顯；骨及軟骨肉瘤見有腫瘤骨和鈣化骨存在可資鑒別。X線平片對(duì)病變侵犯周圍組織觀察作用有限；CT優(yōu)于X線平片，其可同時(shí)顯示骨破壞和腫瘤侵犯程度；MRI對(duì)腫瘤顱內(nèi)侵犯程度的顯示優(yōu)于CT，但對(duì)竇壁骨質(zhì)破壞觀察不如CT直觀。 圖3-9 圖3-9 右上頜竇癌 CT平掃見右上頜竇擴(kuò)大，竇壁骨質(zhì)破壞，竇腔密度不均勻增高 第三節(jié) 咽 部 一、檢查方法 咽部可分為鼻咽、口咽、下咽三部，影像學(xué)檢查包括X線 、CT和MRI。 （一)X線檢查 1．平片檢查 （1)側(cè)位：主要觀察鼻咽頂后壁、咽后壁、頸前組織、軟腭、舌根、會(huì)厭谿、會(huì)厭及鼻咽、口咽咽腔氣道。 （2)頦頂位：主要觀察鼻咽頂后壁及鼻后孔，同時(shí)觀察顱底骨質(zhì)。 2．特殊檢查 （1)體層攝影：常規(guī)采用側(cè)位體層攝影，有時(shí)使用正位體層攝影觀察咽部。 （2)鼻咽腔造影：病人仰臥檢查床上，頭伸出床外后仰使頦向上，先偏向一側(cè)，使用注射器從該側(cè)鼻腔中緩慢滴入1.5~2.5ml鋇膠漿，再滴對(duì)側(cè)。注射時(shí)閉口以鼻呼吸，左右轉(zhuǎn)動(dòng)使對(duì)比劑均勻粘附于鼻后腔及鼻咽腔壁，攝側(cè)位、頦頂位或行立體攝影。 3．電影X線攝影 用于觀察吞咽運(yùn)動(dòng)。 （二)CT檢查 1．CT平掃 鼻咽采用橫斷面或冠狀面，口咽和下咽部使用橫斷面5mm連續(xù)掃描，拍攝軟組織窗，顱底部要拍攝骨窗照片。 2．CT增強(qiáng) 橫斷面5mm連續(xù)掃描，鼻咽部有時(shí)采用冠狀面掃描。 （三)MRI檢查 1．MRI平掃 常規(guī)采用矢狀面、橫斷面、冠狀面T1WI，橫切面和/或冠狀面T2WI，層厚5~6mm。橫斷面掃描平面平行于硬腭或聲帶。 2．MRI增強(qiáng) 對(duì)可疑血管性病變，或可疑腫瘤侵入顱內(nèi)、確定腫瘤形態(tài)、大小及鄰近組織的浸潤(rùn)范圍，則需增強(qiáng)掃描。 二、正常影像解剖 鼻咽部居鼻腔后，上界顱底，下界軟腭。頂壁由蝶骨和枕骨組成，其外側(cè)為顳骨巖部和破裂孔；后壁為枕骨基底部及第一、二頸椎椎體；前壁為鼻后孔及鼻中隔后緣；外壁為咽鼓管口、咽鼓管圓枕、咽側(cè)隱窩。X線側(cè)位片顯示充氣鼻咽氣道，頂壁軟組織厚度平均4.5mm，后壁3.5mm，頂與后壁軟組織光滑。頦頂位顯示鼻咽兩側(cè)壁的咽隱窩和咽鼓管圓枕部對(duì)稱，鼻咽氣道清晰。CT和MRI橫斷面見兩側(cè)咽隱窩對(duì)稱，咽鼓管圓枕和咽鼓管口清楚，鼻咽粘膜、粘膜下層外肌群形態(tài)及咽旁間隙組織如頸內(nèi)動(dòng)脈、頸靜脈等結(jié)構(gòu)�？谘什可掀疖涬駪矣捍�，下止于舌骨平面。X線側(cè)位片顯示咽后壁軟組織光滑，厚度平均3mm；前方軟腭下為舌面，連續(xù)為舌根、會(huì)厭組織。CT和MRI橫斷面掃描可顯示口咽粘膜、粘膜下咽縮肌、咽旁間隙、咽柱、扁桃體組織。MRI矢狀位圖顯示組織結(jié)構(gòu)較X線平片清晰細(xì)致。CT掃描較難分辨扁桃體組織，MRI可通過(guò)扁桃體的低信號(hào)邊緣與上咽縮肌及咽旁間隙脂肪組織分開。下咽部上起舌骨平面，下止食管入口，由下咽側(cè)壁、兩側(cè)梨狀隱窩組成。側(cè)位X線片下咽后壁厚度平均12mm。兩側(cè)梨狀隱窩在吞鋇時(shí)顯示清晰。CT和MRI橫斷面清楚的顯示下咽后壁粘膜，粘膜下頸長(zhǎng)肌群；兩側(cè)梨狀隱窩對(duì)稱，大小一致，粘膜面光滑整齊。食管上開口部呈軟組織密度位于環(huán)狀軟骨后區(qū)及氣管后。（圖3-10)。 圖 3-10 圖3-10 口咽正常橫斷解剖示意圖 三、咽后及咽旁膿腫 咽后和咽旁為由咽基底膜外的疏松結(jié)締組織、肌肉、筋膜構(gòu)成的間隙，這些間隙感染積膿（retro-parapharyngeal abscess)為臨床常見疾病。急性膿腫多見于兒童，常因咽壁損傷、異物刺入、耳部感染、化膿性淋巴結(jié)炎等引起。慢性膿腫多見于頸椎結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核所致的膿腫。臨床上急性膿腫有全身炎癥癥狀，咽痛，吞咽呼吸困難等，有時(shí)伴有喉頭水腫、喉阻閉等表現(xiàn)，膿腫破壞血管可引起出血。慢性膿腫臨床上伴有脊柱結(jié)核和淋巴結(jié)結(jié)核癥狀。檢查見咽壁膨隆，位于一側(cè)者多為急性膿腫，位于中央者多為結(jié)核膿腫。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：X線側(cè)位平片見咽后壁腫脹，弧形隆突，咽后壁組織超過(guò)正常厚度，咽氣道變形變窄，周圍組織受壓移位。椎體結(jié)核膿腫尚可見椎體、椎間隙破壞。 CT：CT平掃見膿腫部軟組織腫脹，呈低密度區(qū)，結(jié)核膿腫有時(shí)見膿腫壁鈣化。腫脹組織邊緣清，突向咽氣道，致氣道變形，膿腫與深部組織分界清或不清。CT增強(qiáng)見膿腫壁強(qiáng)化較明顯，膿液不強(qiáng)化。 MRI：平掃T1WI見膿腫呈均勻偏低信號(hào)強(qiáng)度區(qū)，T2WI膿腫呈較均勻高信號(hào)，膿腫范圍顯示清楚，壓迫周圍組織器官移位。MRI增強(qiáng)膿腫壁強(qiáng)化，膿液無(wú)強(qiáng)化。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 有急性咽部炎癥，椎體、淋巴結(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)咽側(cè)壁或后壁腫脹，CT或MRI示腫脹內(nèi)有液性密度或信號(hào)強(qiáng)度者可確診為本病。鑒別診斷包括外傷血腫、頭頸囊性淋巴管瘤、鼻咽血管纖維瘤等。外傷可產(chǎn)生咽后壁、咽旁血腫，CT檢查呈高密度，MRI T1WI、T2WI呈高信號(hào)強(qiáng)度可資鑒別。囊性淋巴管瘤為兒童頭頸部較常見疾病，腫瘤范圍較廣，有時(shí)伴有咽旁腫瘤，與膿腫改變不同。鼻咽血管纖維瘤見于男性青年，DSA檢查呈富含血管腫瘤，CT和MRI強(qiáng)化明顯。X線對(duì)咽后壁膿腫顯示滿意，對(duì)咽旁膿腫顯示差；CT和MRI對(duì)膿腫的部位、范圍及周圍組織器官顯示優(yōu)于常規(guī)X線平片，可首選CT。 四、鼻咽纖維血管瘤 鼻咽纖維血管瘤（nasopharyngeal hemangiofibroma)為多見于10~25歲男性的鼻咽良性腫瘤。腫瘤由富含血管的纖維組織組成，生長(zhǎng)緩慢，易出血。因腫瘤富含血管組織，可壓迫骨質(zhì)使之吸收破壞，腫瘤可侵及鼻腔、鼻竇、眼眶、翼腭窩、顳下窩等部位。臨床癥狀以鼻阻和鼻衄為主，腫瘤較大時(shí)可壓迫周圍組織出現(xiàn)鼻、鼻竇、耳、眼等癥狀。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。鼻咽檢查可見突向鼻咽腔腫塊。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：X線側(cè)位平片可發(fā)現(xiàn)突向鼻咽腔的軟組織腫塊，邊緣清楚，呈圓形或半圓形。有時(shí)腫瘤主要位于咽旁間隙內(nèi)，表現(xiàn)咽旁隆突。鼻咽腔造影檢查可顯示腫瘤輪廓。DSA檢查見腫瘤為富血腫物，可發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}及引流靜脈。 CT：CT平掃見來(lái)自鼻咽頂部的軟組織腫塊，充滿鼻咽腔，并經(jīng)后鼻孔長(zhǎng)入并充滿同側(cè)鼻咽腔，腫塊境界清楚，密度一般均勻。CT增強(qiáng)見腫瘤強(qiáng)化明顯，較小腫瘤強(qiáng)化均勻，較大者強(qiáng)化不均勻。鄰近結(jié)構(gòu)受壓移位，顱底骨質(zhì)破壞。 MRI：MRI平掃見鼻咽腔或咽旁間隙腫瘤在T1WI上呈偏低均勻信號(hào)強(qiáng)度，T2WI病變信號(hào)強(qiáng)度增高明顯。MRI增強(qiáng)見腫瘤強(qiáng)化明顯，壓迫周圍組織移位，瘤內(nèi)或周圍大血管因流空效應(yīng)可呈低信號(hào)條狀影。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 男性青年臨床發(fā)現(xiàn)鼻咽境界清楚腫瘤，DSA富血腫塊，CT或MRI強(qiáng)化掃描病變強(qiáng)化明顯的病變可確診本病。鑒別診斷位于鼻咽壁突向鼻咽腔者應(yīng)與腺樣體肥大、鼻咽淋巴瘤、囊性淋巴管瘤等鑒別；位于咽旁間隙腫瘤應(yīng)與咽旁中胚層、神經(jīng)、血管、副神經(jīng)節(jié)等多種腫瘤鑒別。腺樣體肥大為咽淋巴組織增多、增大，常見于兒童，表現(xiàn)為咽頂后壁局限軟組織增厚。鼻咽淋巴瘤的常見部位為咽淋巴環(huán)，影像學(xué)表現(xiàn)病變廣泛彌漫分布于咽扁桃體、咽鼓管口扁桃體及咽壁淋巴組織，所致軟組織增厚。X線平片檢查對(duì)突向鼻咽腔病變顯示較好，對(duì)咽旁間隙侵犯診斷作用有限。DSA檢查有定性診斷作用。CT和MRI對(duì)病變的位置、范圍及與鄰近組織關(guān)系優(yōu)于X線檢查，其強(qiáng)化掃描可幫助作定性診斷�？墒走xCT檢查。 五、鼻咽癌 鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma)是我國(guó)常見惡性腫瘤之一 ，全世界的 80% 病例發(fā)生于中國(guó) 。最高發(fā)病率達(dá)30/10萬(wàn)，全國(guó)平均死亡率為1.88/10萬(wàn)，男性多見，男：女=2：1。多見于成人，30~50歲占76.62%。高發(fā)于廣州方言人群。病因不甚明了，研究發(fā)現(xiàn)與EB病毒感染有關(guān)。病理學(xué)分為未分化、低分化和高分化癌三種，有鱗癌、腺癌、泡狀核細(xì)胞癌等細(xì)胞類型。臨床癥狀原發(fā)癌引起涕血、鼻衄、耳鳴、聽力減退、鼻塞、頭痛。晚期可引起視力障礙、視野缺損、突眼、復(fù)視、眼球活動(dòng)受限；侵犯顱神經(jīng)，以三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)損害多見；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)79.37%，遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移率4.2%，以骨、肺、肝為主。鼻咽鏡檢查可發(fā)現(xiàn)鼻咽癌病灶。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：側(cè)位X線片和頦頂位片見腫瘤呈軟組織腫塊突向鼻咽腔，鼻咽氣道變形狹窄；鼻咽腔造影見咽隱窩閉塞，咽壁呈不規(guī)則狀隆起。晚期見顱底孔擴(kuò)大及顱底骨質(zhì)破壞。 CT：CT平掃咽隱窩閉塞、消失、隆起，咽頂、后、側(cè)壁腫塊突向鼻咽腔。病變向前突向后鼻孔，侵犯翼腭窩，破壞蝶骨翼板及上頜竇篩竇后壁進(jìn)入眶內(nèi)；向后侵犯頭長(zhǎng)肌、枕骨斜坡、環(huán)椎前弓側(cè)塊，侵犯舌下神經(jīng)管；向外侵犯咽鼓管圓枕、腭張肌、腭提肌、翼內(nèi)肌、翼外肌，侵入顳下窩、頸動(dòng)脈鞘、莖突；向上破壞顱底及通過(guò)卵圓孔、破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)；向下侵犯口咽、喉等。同時(shí)可見淋巴結(jié)腫大，主要位于頸深鏈淋巴結(jié)。CT增強(qiáng)見病變呈不均勻中等—明顯強(qiáng)化。 MRI：MRI平掃T1WI見腫瘤呈低-中等信號(hào)強(qiáng)度，T2WI病變信號(hào)強(qiáng)度增高呈中等-高信號(hào)強(qiáng)度。MRI增強(qiáng)見病變呈不均勻或均勻強(qiáng)化。（圖3-11) 圖3-11 圖3-11 鼻咽癌 鼻咽腔右側(cè)頂后側(cè)壁不規(guī)則軟組織腫塊，右側(cè)咽隱窩、咽鼓管咽口結(jié)構(gòu)消失，累及同側(cè)頭長(zhǎng)肌、腭帆張肌及腭帆提肌，同側(cè)咽旁間隙變窄，蝶骨體右側(cè)骨質(zhì)破壞；腫塊在T1WI（a、b、h)呈等信號(hào)，T2WI（c、d)呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描（e、f、g)有明顯強(qiáng)化；右側(cè)上頜竇竇內(nèi)囊腫及粘膜增厚 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 臨床以血涕等癥狀就診，鼻咽鏡檢查見鼻咽腫塊，影像學(xué)檢查鼻咽腫瘤呈不規(guī)則浸潤(rùn)生長(zhǎng)者應(yīng)診斷本病。影像學(xué)鑒別診斷包括鼻咽腺樣體肥大，咽淋巴瘤、鼻咽黑色素瘤、咽淀粉樣沉積癥等。其中咽淋巴瘤病變位于咽壁淺層組織，較少向咽旁深部侵犯；鼻咽黑色素瘤和咽淀粉樣沉積癥的影像學(xué)CT表現(xiàn)較難鑒別，MRI T2WI均呈低信號(hào)強(qiáng)度可資鑒別。粘膜下型鼻咽癌應(yīng)與咽旁間隙其他組織腫瘤鑒別，必要時(shí)應(yīng)作鼻咽深部活檢定性。X線檢查對(duì)鼻咽癌的深部組織器官侵犯顯示作用有限。CT對(duì)鼻咽癌的位置、范圍及侵犯程度明顯優(yōu)于X線檢查，對(duì)腫瘤分期和治療復(fù)查有重要作用。MRI軟組織分辨率亦對(duì)鼻咽癌及其顱內(nèi)侵犯觀察優(yōu)于CT。 六、扁桃體惡性腫瘤 咽淋巴環(huán)有四組扁桃體，即咽扁桃體、腭扁桃體、咽鼓管口扁桃體和舌根扁桃體。習(xí)慣上扁桃體指腭扁桃體，其位于軟腭向兩側(cè)移行形成的弓形皺裂——舌腭弓和舌咽弓間。扁桃體為淋巴組織，內(nèi)含呈圓形腺樣淋巴濾泡，表皮為復(fù)層扁平上皮。扁桃體惡性腫瘤（malignant tumor of the tonsil)主要為癌和淋巴瘤，其占口咽惡性腫瘤55.5%。扁桃體惡性腫瘤病理上可分為低分化癌及未分化癌（30.8%)；鱗癌（20%)；腺癌少見（0.5%)；淋巴瘤多見（45.9%)。腫瘤多呈外生型，潰瘍和粘膜下型少見。臨床癥狀初期常不明顯，可有咽不適、異物感，腫瘤破潰感染后咽痛，有時(shí)伴聽力減退、張口困難、唾液帶血、口臭、呼吸不暢。頸淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移常見于上頸、下頜角區(qū)。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：側(cè)位X線平片在腫瘤較大時(shí)顯示口咽氣道密度增高，口咽氣道狹窄，并可辨別骨骼有無(wú)破壞。 CT：CT平掃見口咽側(cè)壁軟組織腫塊，密度中等均勻，向內(nèi)突向口咽氣道，向前侵犯舌腭弓，向后侵犯舌咽弓，向外侵犯咽旁間隙。CT增強(qiáng)腫瘤中等強(qiáng)化。頸部淋巴結(jié)腫大。 MRI：MRI平掃 T1WI見扁桃體腫塊呈偏低-中等較均勻信號(hào)強(qiáng)度，T2WI其信號(hào)強(qiáng)度增高，但低于粘膜增高信號(hào)強(qiáng)度，以此分辨扁桃體病變的境界。MRI增強(qiáng)見腫瘤強(qiáng)化較明顯。轉(zhuǎn)移增大淋巴結(jié)的信號(hào)強(qiáng)度與原發(fā)腫瘤一致。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 臨床發(fā)現(xiàn)扁桃體腫瘤，伴頸淋巴結(jié)腫大，影像學(xué)表現(xiàn)扁桃體腫塊者應(yīng)診斷扁桃體癌。鑒別診斷應(yīng)區(qū)別扁桃體癌與淋巴瘤，淋巴瘤病變廣泛彌漫，病變表淺，咽旁間隙侵犯輕；扁桃體癌深部組織侵犯明顯，境界不清。其他包括扁桃體炎、扁桃體增生等，其觸診軟或有韌性，表面光滑，病變局限界清，必要時(shí)作病理學(xué)檢查。X線對(duì)扁桃體腫瘤診斷作用有限，CT和MRI優(yōu)于X線檢查，MRI優(yōu)于CT檢查，MRI可區(qū)別咽粘膜占位腫瘤，CT較困難，盡量選擇MRI檢查。 第四節(jié) 喉 部 一、檢查方法 喉部影像學(xué)檢查包括X線、CT和MRI。 （一)X線檢查 1.平片檢查 ①側(cè)位：觀察喉部結(jié)構(gòu)。②正位：主要觀察喉外傷和異物。 2.特殊檢查 特殊檢查使用體層攝影，可采用側(cè)位體層和正位體層。側(cè)位體層以矢狀面正中向兩側(cè)各0.5cm間距共攝3張。正位體層應(yīng)分別平靜呼吸，閉氣及發(fā)“依”音照片，觀察聲帶活動(dòng)程度。 （二)CT檢查 1．CT平掃 喉部CT平掃應(yīng)包括會(huì)厭尖—聲門下區(qū)下，采用橫斷面3~5mm連續(xù)掃描，拍攝軟組織窗照片，必要時(shí)加拍骨窗照片。 2．CT增強(qiáng) 經(jīng)肘靜脈注射60%碘對(duì)比劑50~100ml后，行喉部3~5mm連續(xù)橫斷面掃描。如欲觀察喉上下淋巴結(jié)情況向上下延長(zhǎng)掃描野。 （三)MRI檢查 1．MRI平掃 使用頸線圈或頸表面線圈，作喉部矢狀面、橫斷面和冠狀面的T1WI及橫斷面和/或冠狀面T2WI，厚度3~5mm。 2．MRI增強(qiáng) 經(jīng)肘靜脈注射0.2ml/kg.b.wGd-DTPA后作橫斷面、冠狀面T1WI。 二、正常影像解剖 喉部上通下咽下接氣管，其壁由軟骨、肌肉、韌帶和纖維組織膜等組成，內(nèi)復(fù)粘膜。軟骨包括會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等；肌肉分為喉內(nèi)肌和喉外��；韌帶包括舌骨會(huì)厭韌帶、甲狀會(huì)厭韌帶、杓會(huì)厭韌帶、室韌帶、聲韌帶等；纖維組織膜包括方性膜、三角形膜、甲狀舌骨膜、環(huán)甲膜等。喉腔分為聲門上區(qū)、聲門區(qū)和聲門下區(qū)。喉間隙有會(huì)厭前間隙、聲門旁間隙及任克氏間隙（Reink′s space)。X線側(cè)位平片可清晰顯示會(huì)厭谿、會(huì)厭、聲門上區(qū)、聲門下區(qū)。會(huì)厭谿為位于舌根和會(huì)厭間含氣腔，會(huì)厭從甲狀軟骨上緣向后上斜形軟組織條狀結(jié)構(gòu)，其下為喉前庭部，聲門為一橫形條狀低密度影，聲門下區(qū)透光度增加。正位體層攝影可清楚顯示喉前庭、室?guī)В俾晭?、喉室、聲帶（真聲帶)和聲門下區(qū)結(jié)構(gòu)，在呼氣、吸氣、閉氣、發(fā)音時(shí)可見聲帶的活動(dòng)度及其形態(tài)。喉CT平掃可清楚的顯示會(huì)厭、喉前庭、杓會(huì)厭皺裂、梨狀隱窩、假聲帶、真聲帶、聲門下區(qū)的形態(tài)結(jié)構(gòu)；同時(shí)骨窗照片顯示舌骨、甲狀軟骨、杓狀軟骨、環(huán)狀軟骨的位置、形態(tài)及其關(guān)系；喉旁間隙的形態(tài)與密度；喉外肌肉、血管、間隙等結(jié)構(gòu)。CT增強(qiáng)掃描見喉粘膜部強(qiáng)化明顯。MRI可顯示喉部矢狀面、橫斷面和冠狀面的影像，喉軟骨在未鈣化前在T1WI、T2WI呈中等信號(hào)強(qiáng)度，鈣化后呈低信號(hào)強(qiáng)度；喉肌在T1WI和T2WI呈低于軟骨的偏低均勻信號(hào)強(qiáng)度；喉粘膜在T1WI呈中等信號(hào)強(qiáng)度，T2WI信號(hào)強(qiáng)度增高明顯；喉旁間隙在T1WI和T2WI均呈高信號(hào)強(qiáng)度；喉前庭、喉室和聲門下區(qū)則均呈極低信號(hào)強(qiáng)度。喉外頸動(dòng)靜脈信號(hào)流空。 三、喉癌 喉癌（carcinoma of the larynx)為發(fā)病率增高的癌腫之一，多見于男性，男：女=10：1，多見于40歲以上成人，以60歲以上發(fā)病率最高，且重工業(yè)城市發(fā)病率高于輕工業(yè)城市，城市高于鄉(xiāng)村。病理學(xué)主要為鱗癌，占全部喉癌的93~96%，少數(shù)為基底細(xì)胞癌、腺癌、低分化癌等。多發(fā)生于聲門區(qū)，聲門上區(qū)癌次之，聲門下癌少見，占0~8%。腫瘤以浸潤(rùn)型、菜花型多見，腫塊型和混合型少見。腫瘤發(fā)生于喉粘膜，可向上下、前后、內(nèi)外生長(zhǎng)，并引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，個(gè)別病例發(fā)生血道轉(zhuǎn)移至肝肺等部位。臨床表現(xiàn)為喉異物感，喉痛，聲音嘶啞，呼吸困難，吞咽困難，咯痰帶血，喉部腫塊，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大等。檢查發(fā)現(xiàn)甲狀軟骨上切跡之上膨隆，可觸及腫塊，淋巴結(jié)腫大。喉鏡檢查可見腫瘤。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：側(cè)位X線平片可見喉前庭或聲門下區(qū)腫塊，聲門癌見喉室閉塞消失，局部密度增高，有時(shí)見甲狀軟骨破壞。正位體層攝影可顯示喉前庭、假聲帶、真聲帶或聲門下腫塊向喉腔內(nèi)突出，局部活動(dòng)度減弱固定。 CT：CT平掃可以發(fā)現(xiàn)會(huì)厭、假聲帶、真聲帶、聲門下區(qū)的腫瘤位置及其侵犯程度，病變呈會(huì)厭、聲帶密度，突向喉腔內(nèi)，壓迫梨狀隱窩使其變小消失。腫瘤可通過(guò)前聯(lián)合侵犯對(duì)側(cè)，也可侵入喉旁間隙內(nèi)，破壞喉軟骨板，侵犯喉外肌群組織。腫瘤可局限于會(huì)厭、假聲帶、真聲帶或聲門下區(qū)，也可廣泛受累（圖3-12)。CT增強(qiáng)掃描見腫瘤強(qiáng)化明顯，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小時(shí)均勻強(qiáng)化，較大時(shí)呈環(huán)狀強(qiáng)化。 圖3-12 圖3-12 聲門上型癌 CT平掃（a)聲門上區(qū)左側(cè)有一不規(guī)則軟組織腫塊，向內(nèi)突入喉前庭，向外侵及頸前肌群，舌骨左側(cè)被破壞；增強(qiáng)掃描（b)腫瘤有輕度強(qiáng)化；雙側(cè)胸鎖乳突肌深面均可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 MRI：MRI平掃 T1WI見腫瘤呈低—中等均勻信號(hào)強(qiáng)度，T2WI信號(hào)強(qiáng)度增高，呈中等或高信號(hào)強(qiáng)度。MRI增強(qiáng)腫瘤強(qiáng)化明顯。 [診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)] 高齡男性，臨床表現(xiàn)聲嘶喉痛，喉鏡見喉腫塊，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)喉占位性病變，應(yīng)考慮本病診斷。鑒別診斷包括喉息肉、乳頭狀瘤、喉結(jié)核、喉淀粉樣瘤等。喉息肉和乳頭狀瘤多見于聲帶前端，病變執(zhí)業(yè)藥師限于粘膜面，不侵犯深層組織。喉結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，疼痛劇烈，病變位于喉后部，呈多數(shù)淺潰瘍，影像學(xué)表現(xiàn)不同。淀粉樣瘤為特發(fā)性淀粉沉積癥常見部位，病變形態(tài)與癌相似，病理鑒別容易 X線檢查對(duì)本病的診斷有重要作用，CT和MRI對(duì)病變的侵犯范圍和程度及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查優(yōu)于X線。因MRI檢查時(shí)喉部受吞咽動(dòng)作影響，易于產(chǎn)生偽影，故可首選CT檢查。 第五節(jié) 耳部 一、檢查方法 耳部影像學(xué)檢查包括X線、CT和MRI。 （一)X線檢查 1．X線平片 （1)乳突雙15度側(cè)位（Law氏位)：中心線向面?zhèn)燃白銈?cè)各傾斜15°，主要觀察乳突氣房、乳突竇、鼓室蓋、乙狀竇。 （2)乳突25°~30°側(cè)位（Schüller氏位)：X線中心線向足側(cè)傾斜25°~30°，顯示與Law氏位大致相同。 （3)顳骨巖部軸位（Mayer氏位)：頭矢狀面傾斜45°，用于觀察鼓室、乳突竇、巖骨尖、巖錐前后緣等。 （4)顳骨巖部后前位（Stenver氏位)：頭矢狀面傾斜45°，向頭端傾斜12°，用于觀察內(nèi)耳、內(nèi)聽道、鼓竇、乳突尖。 2.特殊檢查 巖錐乳突正位體層攝影，巖錐乳突側(cè)位體層攝影。體層攝影以2~5mm間距攝片，顯示外耳道、鼓室、內(nèi)耳、內(nèi)聽道等組織。 （二)CT檢查 1．CT平掃 掃描平面分為橫斷面和冠狀面。橫切面掃描范圍自外耳道下緣—巖錐上緣，層厚1~3mm高分辨掃描，一般使用2mm。冠狀面掃描垂直于聽眥線，從顳頜關(guān)節(jié)后緣向后掃至外耳道后方，層厚2mm。分別重建兩側(cè)耳部，采用骨算法拍攝骨窗照片，必要時(shí)拍攝軟組織窗照片。 2．CT增強(qiáng) 肘靜脈注射60%碘對(duì)比劑60~100ml，行橫斷面或冠狀面掃描，層厚3~5mm，用于觀察耳、乳突、顳骨的腫瘤侵犯程度。 （三)MRI 1．MRI平掃 MRI掃描包括冠狀面、橫斷面T1WI和T2WI，掃描層厚2~5mm。 2．MRI增強(qiáng) 肘靜脈注射Gd-DTPA后行橫斷面、冠狀面T1WI掃描。 3．特殊MRI檢查 采用水成像技術(shù)作內(nèi)耳淋巴成像。 二、正常影像解剖 耳部分為外耳、中耳和內(nèi)耳三部，大部分居顳骨內(nèi)，為聽覺和平衡覺器官。 （一)外耳 外耳包括耳廓和外耳道。外耳道外1/3為軟骨部，X線片不易觀察，CT和MRI可以分辨其結(jié)構(gòu)和形態(tài)；內(nèi)2/3為骨性外耳道，X線、CT、MRI均可顯示。 （二)中耳 中耳包括鼓膜、鼓室、咽鼓管及乳突有關(guān)結(jié)構(gòu)。 鼓膜 X線不易顯示，CT和MRI檢查調(diào)節(jié)合適的窗寬可顯示呈線狀結(jié)構(gòu)。 鼓室 其垂直徑和前后徑約15mm。可分鼓室上隱窩、鼓室本部、鼓室下隱窩。內(nèi)含聽骨、韌帶、肌肉、神經(jīng)。X線可顯示鼓室形態(tài)和鼓室壁；高分辨CT（HRCT)能良好的顯示聽骨形態(tài)、位置及其間關(guān)節(jié)關(guān)系，顯示面神經(jīng)鼓室段走行，但較難分辨其內(nèi)肌肉和韌帶（圖3-13)，MRI分辨不如CT直觀。 咽鼓管 其由軟骨部和骨部組成，由鼓室前方向前內(nèi)下各約45°開口于鼻咽,長(zhǎng)約36mm，X線平片和CT檢查可顯示近鼓室側(cè)1/3骨部。 鼓竇和乳突，鼓竇為鼓室上隱窩外上方空腔，寬約6mm，高10mm，通過(guò)不規(guī)則孔道開口于鼓室上隱窩，鼓竇與乳突氣房相通。X線顯示鼓竇為含氣空腔，HRCT可顯示鼓竇及其開口（圖3-13)。乳突于初生時(shí)尚未發(fā)育，僅見鼓竇，1歲時(shí)乳突開始發(fā)育，3歲時(shí)氣化較明顯，按其氣化情況可分為氣化型、板障型、混合型和硬化型4種。中耳各部均襯以粘膜，為無(wú)纖毛鱗狀上皮或柱狀纖毛上皮，乳突小房為單層鱗狀無(wú)纖毛上皮。 （三)內(nèi)耳 內(nèi)耳主要由前庭、耳蝸、半規(guī)管組成。 前庭：居骨迷路中部，耳蝸之后，半規(guī)管之前，呈橢圓形。 耳蝸：居前庭之前，形似蝸牛殼，轉(zhuǎn)二轉(zhuǎn)半，第一轉(zhuǎn)直徑3mm。 半規(guī)管：半規(guī)管有三個(gè)，外（水平)、上（前垂直)及后（垂直)半規(guī)管，居前庭后方，管徑0.8mm。 X線平片顯示骨迷路較清楚，HRCT對(duì)內(nèi)耳的細(xì)微解剖形態(tài)觀察細(xì)致。MRI可顯示前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)形態(tài)。MRI水成像技術(shù)能觀察內(nèi)耳淋巴液。 圖3-13 圖3-13 耳正常橫斷CT解剖示意圖 n．耳蝸；t．中耳鼓室；b．聽小骨；M．鼓膜；E．外耳道骨壁；k．內(nèi)耳道；d．前庭；u．乳突氣房；s．乙狀竇 三、先天性耳畸形 先天性耳畸形（congenital abnormality of the ear)分為外耳、中耳和內(nèi)耳畸形。因在胚胎發(fā)育上外耳和中耳關(guān)系密切，多同時(shí)發(fā)生畸形，但可單純發(fā)生聽骨畸形。內(nèi)耳在胚胎發(fā)育上與外、中耳無(wú)聯(lián)系，故外中耳畸形多不伴內(nèi)耳畸形。外中耳畸形可以單側(cè)或雙側(cè)，可伴顱面畸形，各種畸形分類如下：1.外耳畸形：①外耳道狹窄或閉鎖 分膜性和骨性兩種。②垂直外耳道 分軟骨部和骨部。2.中耳畸形：①鼓室狹窄。②聽骨畸形 包括砧骨長(zhǎng)腳短，錘砧融合及變形，錘骨鼓室連合，鐙骨缺如、鐙骨頭大、鐙骨腳缺失等。③面神經(jīng)管畸形 包括迷路部外移，鼓室部低位，降部前移，降部后位及水平位，面神經(jīng)分支，面神經(jīng)管骨管缺損等。3.內(nèi)耳畸形：①內(nèi)耳迷路完全不發(fā)育（Michel畸形)。②前庭擴(kuò)大，外半規(guī)管較小擴(kuò)張，與前庭分化不良，耳蝸呈單囊狀（Mondini畸形)。有時(shí)為無(wú)耳蝸畸形，或耳蝸發(fā)育低下、變扁，蝸管不及二轉(zhuǎn)。有時(shí)伴有前庭導(dǎo)水管擴(kuò)張。③單純前庭導(dǎo)水管擴(kuò)張。④后半規(guī)管缺如或短小，前庭擴(kuò)大，外半規(guī)管短小，耳蝸正常或發(fā)育低下（Wardenberg畸形)。⑤單純內(nèi)耳道狹窄，內(nèi)耳道寬徑＜3 mm。⑥單純內(nèi)耳道擴(kuò)大，無(wú)第七、八對(duì)顱神經(jīng)癥狀者。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：X線能顯示外耳道狹窄、閉鎖及垂直外耳道的形態(tài)改變；鼓室狹窄（寬徑＜4mm)；內(nèi)耳迷路發(fā)育不全及內(nèi)耳道的狹窄和擴(kuò)大。 CT：HRCT能良好的顯示外耳道閉鎖板厚度和結(jié)構(gòu)，鼓室大小，錐隆起和面隱窩是否正常，各聽骨形態(tài)、錘砧關(guān)節(jié)及砧鐙關(guān)節(jié)是否存在，鐙骨缺如的局體部位，前庭窩大小，面神經(jīng)管各部走行有無(wú)異常，耳蝸各周形態(tài)、密度與周數(shù)，耳蝸與前庭的分化程度，前庭大小，前庭窗大小，諸半規(guī)管的形態(tài)，內(nèi)耳道的形態(tài)、寬度，前庭導(dǎo)水管的寬度形態(tài)及顳巖錐的發(fā)育等異常。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 根據(jù)不同發(fā)育畸形的臨床表現(xiàn)，仔細(xì)地分析影像學(xué)表現(xiàn)，尤其是耳部HRCT的變化，以建立有關(guān)疾病的診斷。 發(fā)育畸形的影像學(xué)改變特征，鑒別診斷范圍較窄。但鑒別異常發(fā)育畸形，需要熟悉正常影像學(xué)表現(xiàn)，才能作出正確診斷。 X線檢查對(duì)外耳的先天畸形具有一定作用，HRCT對(duì)先天畸形的診斷是目前最佳的影像學(xué)檢查方法，MRI對(duì)此部畸形診斷作用有限，應(yīng)首選HRCT檢查。 四、化膿性中耳乳突炎 化膿性中耳乳突炎（infection of the middlquanxiangyun.cn/jianyan/e ear and mastoid)分為急性和慢性兩種。急性者為繼發(fā)于鼻腔或鼻咽炎癥經(jīng)咽鼓管感染的中耳炎，炎癥經(jīng)鼓竇感染乳突氣房。慢性者則繼發(fā)于急性化膿性中耳乳突炎未治愈病例。急性化膿性中耳乳突炎病理改變?yōu)檠使墓芎凸氖艺衬つ[脹，鼓室內(nèi)滲出；鼓竇和乳突小房粘膜腫脹、滲出、積膿，小房破壞形成乳突脹腫。慢性者根據(jù)病變的性質(zhì)和程度不同分為單純型、肉芽腫型和膽脂瘤型。單純型表現(xiàn)鼓室鼓竇粘膜炎癥增厚、纖維粘連，鼓膜穿孔，聽骨破壞，乳突小房粘膜炎癥，骨壁反應(yīng)硬化。肉芽腫型除單純型的病理變化外，鼓室、鼓竇和乳突氣房有肉芽組織形成，骨質(zhì)破壞明顯。膽脂瘤型表現(xiàn)鼓室、鼓竇和乳突氣房骨質(zhì)破壞，膽脂瘤形成，乳突可形成骨髓炎。急性期臨床表現(xiàn)為耳內(nèi)耳后疼痛，體溫升高，耳道流膿，耳后軟組織腫脹。有時(shí)出現(xiàn)嘔吐、眩暈和眼球震顫。慢性者表現(xiàn)長(zhǎng)期耳流膿和聽力減退，伴有耳鳴、眩暈、頭痛。檢查見鼓膜穿孔、膿液、肉芽或膽脂瘤屑。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 急性化膿性中耳乳突炎X線平片顯示乳突氣房透光度減低，密度增高，氣房壁骨質(zhì)增生硬化；聽骨破壞；上鼓室、鼓竇口、鼓竇肉芽組織增生致骨質(zhì)破壞，或膿腫致乳突氣房骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重者破壞鼓室蓋、乙狀竇前壁，引起顱內(nèi)膿腫。HRCT檢查對(duì)上述改變顯示優(yōu)于CT檢查，能良好觀察鼓室、鼓室蓋、鼓竇口、乳突小房的炎癥滲出所致密度增高，及各骨骼輕微破壞所致的骨質(zhì)密度減低或消失。MRI TIWI見炎癥部分信號(hào)強(qiáng)度較正常組織有所增高，T2WI其信號(hào)強(qiáng)度增高明顯。 慢性化膿性中耳乳突炎X線平片在單純型者表現(xiàn)鼓室、鼓竇和乳突氣房密度增高；肉芽腫型見鼓室上隱窩擴(kuò)大，內(nèi)密度增高，聽小骨破壞，鼓竇口擴(kuò)大，鼓竇和乳突氣房破壞，密度增高；膽脂瘤型表現(xiàn)鼓室、鼓竇、乳突氣房的擴(kuò)大破壞，內(nèi)密度增高，聽小骨破壞。HRCT對(duì)鑒別急性中耳乳突炎時(shí)鼓室、鼓竇口、鼓竇、乳突氣房、聽小骨的細(xì)微改變優(yōu)于X線平片。單純型者多表現(xiàn)粘膜增厚；肉芽腫型則可顯示中等密度肉芽存在位置和范圍及骨破壞程度；膽脂瘤則多致鼓室上隱窩擴(kuò)大破壞，聽小骨破壞，鼓竇口擴(kuò)大，鼓竇破壞，內(nèi)充滿中等密度膽脂瘤（圖3-14)。肉芽和膽脂瘤在MRI T1WI表現(xiàn)為偏低信號(hào)強(qiáng)度組織，T2WI其信號(hào)強(qiáng)度增高。鼓室或乳突破壞后引起顱內(nèi)膿腫，MRI強(qiáng)化掃描可顯示膿腫壁強(qiáng)化，對(duì)觀察其范圍和指導(dǎo)臨床治療有作用。 圖3-14 圖3-14 左中耳乳突膽脂瘤 HRCT見左中耳膽脂瘤致上鼓室、乳突鼓竇破壞，密度增高 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 結(jié)合本病的臨床表現(xiàn)特征，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)中耳乳突炎癥改變時(shí)可確診。鑒別診斷包括結(jié)核性乳突炎、中耳乳突癌等。結(jié)核性乳突炎骨質(zhì)破壞較彌漫，內(nèi)見死骨存在；中耳乳突癌破壞范圍較大，聽骨破壞嚴(yán)重可資鑒別。X線檢查大部分病例可顯示改變；HRCT優(yōu)于X線平片，顯示細(xì)微；MRI對(duì)顱內(nèi)膿腫觀察優(yōu)于CT�？墒走xHRCT。 五、中耳癌 中耳癌（carcinoma of the middle ear)在中耳惡性腫瘤中常見，肉瘤少見。中耳癌分為原發(fā)癌和繼發(fā)癌，其中原發(fā)中耳癌發(fā)生于中耳粘膜上皮，大多數(shù)為鱗癌，少數(shù)為基底細(xì)胞癌和腺癌。有時(shí)原發(fā)癌部位較難確定，因外耳道癌向內(nèi)侵入中耳，而中耳癌亦侵犯外耳道。繼發(fā)癌來(lái)自鼻咽癌經(jīng)咽鼓管侵入或腮腺癌經(jīng)外耳道侵入。臨床表現(xiàn)主要為耳漏，分泌物稀如水，有臭味；耳痛、出血、耳聾、面癱、眩暈、開口困難等癥狀，檢查見外耳道內(nèi)有肉芽或息肉樣組織，質(zhì)軟而脆，易出血，摘除后復(fù)發(fā)；并可發(fā)現(xiàn)5、6、9-12對(duì)顱神經(jīng)癱瘓癥狀及頸上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：除慢性中耳炎改變外，鼓室骨壁破壞，破壞可累及咽鼓管骨部、外耳道部、乳突、巖錐等，聽骨破壞；鼓室蓋和乙狀竇前壁破壞。 CT：平掃HRCT顯示鼓室、外耳道骨壁、聽小骨、乳突氣房破壞，破壞區(qū)呈中等密度；破壞可侵及周圍其他組織結(jié)構(gòu)，CT增強(qiáng)掃描見腫瘤強(qiáng)化較明顯。 MRI：MRI平掃 T1WI見腫瘤呈偏低—中等信號(hào)強(qiáng)度，T2WI腫瘤信號(hào)強(qiáng)度增高明顯，腫瘤位于中耳侵犯破壞周圍組織。MRI增強(qiáng)見腫瘤強(qiáng)化較明顯。 【診斷、鑒別診斷和比較影像學(xué)】 臨床檢查見中耳、外耳道內(nèi)腫瘤，切除后復(fù)發(fā)，出現(xiàn)顱神經(jīng)損害者，影像學(xué)檢查中耳破壞性占位者應(yīng)診斷本病。 鑒別診斷包括外耳道癌、慢性化膿性中耳乳突炎、中耳肉瘤等。外耳道癌破壞外耳道，也可侵犯中耳，晚期兩者不易確定原發(fā)部位。中耳尚可見橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、尤文氏肉瘤等，這些腫瘤多見于兒童，進(jìn)展迅速可資鑒別，最后診斷依靠病理檢查。 X線對(duì)本病診斷有重要作用，CT優(yōu)于X線平片，MRI對(duì)顱內(nèi)侵犯觀察優(yōu)于CT。可首選CT檢查。 六、顳骨骨折 在顱底骨折中，約1/3病例累及顳巖錐。該部骨折多為線形骨折，可分為縱形和橫形兩類�？v形骨折見骨折線與巖錐長(zhǎng)軸平行，多傷及鼓室蓋，也可累及外耳道、中耳、乳突，較少傷及骨迷路。橫形骨折少見，骨折線與巖錐長(zhǎng)軸垂直，可傷及前庭、耳蝸和內(nèi)耳道。骨迷路無(wú)成骨能力，骨折后不愈合，易發(fā)生感染，預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)不同原因的頭部外傷史，外耳道出血或腦脊液漏出，頭痛，聽力下降，面癱，眩暈等癥狀，骨折有時(shí)伴有硬腦膜、蛛網(wǎng)膜撕裂，出現(xiàn)顱內(nèi)血腫。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：X線平片當(dāng)顳骨骨折線較大、斷端分離明確時(shí)可顯示骨折線，同時(shí)可見鼓室、乳突氣房?jī)?nèi)滲出、出血所致透光度下降。 CT：HRCT為診斷顳骨骨折最佳的影像學(xué)方法，通過(guò)橫斷面和冠狀面的連續(xù)掃描，通過(guò)兩側(cè)顳骨的對(duì)比觀察可以明確骨折線的位置及其累及的結(jié)構(gòu)，要仔細(xì)觀察骨折線對(duì)外耳道、中耳、面神經(jīng)管、莖突、內(nèi)耳各結(jié)構(gòu)、內(nèi)耳道的累及，以指導(dǎo)臨床治療。 MRI：MRI T1WI或T2WI較難具體觀察骨折線存在的部位及方向，但可顯示骨折后的滲出和血腫，滲出在T1WI呈低信號(hào)強(qiáng)度，T2WI呈高信號(hào)強(qiáng)度；出血?jiǎng)t在T1WI及T2WI均呈高信號(hào)強(qiáng)度。 【診斷、鑒別診斷和比較影像學(xué)】 頭部外傷病史，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顳骨骨折者可診斷本病。X線檢查對(duì)微小骨折及骨折對(duì)耳部的具體損傷及程度作用有限，HRCT優(yōu)于X線平片，應(yīng)首選HRCT檢查。 第六節(jié) 口腔頜面部 一、檢查方法 口腔頜面部影像學(xué)檢查包括X線、CT、MRI。 （一)X線檢查 口腔頜面部包括上下頜骨、牙齒、舌、唾液腺等，X線檢查針對(duì)檢查不同而方法不一樣。 1．牙齒 牙齒X線攝片檢查包括根尖片、咬翼片、咬牙牙合片及口外片。用于觀察牙尖、齒根、槽骨的病變，用以診斷阻生齒、齲齒、牙周膜炎、根尖膿腫、根尖肉芽腫、根尖囊腫、牙周病等。 2．上頜骨 X線平片可根據(jù)觀察部位采用鼻額位（Water氏位)、上頜骨側(cè)位、顱底位等；局部病變可采用根尖片或咬牙合片。有時(shí)應(yīng)用上頜骨體層攝影。 3．下頜骨 X線平片應(yīng)用下頜骨前后位、下頜骨側(cè)位觀察，有時(shí)采用下頜體部牙合片、下頜頦部咬牙合片觀察。 （二)CT檢查 1．CT平掃 多采用橫斷面，從下頜骨下緣向上包括上頜骨全部，根據(jù)要求可向上包括下頜骨升支全部，5mm層厚連續(xù)掃描，分別拍攝骨窗和軟組織窗。有時(shí)也采用冠狀面掃描，從上頜骨前緣向后包括下頜骨后緣水平。 2．CT增強(qiáng) 行橫斷面掃描，用于觀察舌與口底疾病。 （三)MRI檢查 1．MRI平掃： 掃描包括矢狀、橫斷、冠狀面T1WI和橫斷或冠狀面T2WI，層厚5~10mm。 2．MRI增強(qiáng)：經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA行橫斷面、冠狀面、矢狀面T1WI掃描。 二、正常影像解剖 （一)牙齒 牙齒在X線平片上顯示牙釉質(zhì)密度致密，牙本質(zhì)密度稍低，牙骨質(zhì)呈高密度線狀，牙髓呈低密度透亮，牙周膜呈線狀透光影。牙槽骨牙周骨板密度高，骨松質(zhì)呈網(wǎng)格狀。CT掃描顯示上述牙齒的橫斷面影像。MRI T1WI、T2WI牙髓和牙槽骨松骨質(zhì)呈高信號(hào)強(qiáng)度，其他骨質(zhì)呈低信號(hào)強(qiáng)度。 （二)上頜骨 上頜骨分體部和四個(gè)突起。體部主要由上頜竇組成，其上面為眶面，外緣參于眶下裂；前面為顏面，有眶下孔，外面為顴突；后面為顳面，與蝶骨翼突形成蝶頜裂向上通往翼腭窩；內(nèi)面為鼻面。四個(gè)突起分為額突、顴突、齒槽突和腭突。兩側(cè)腭突與腭骨水平板組成硬腭。X線平片因投照位置方向不同顯示上頜骨本身和頸椎的重疊投影。CT橫斷面像優(yōu)于X線平片檢查可分別觀察上頜各部的形態(tài)及結(jié)構(gòu)。MRI T1WI、T2WI顯示上頜骨髓組織呈高信號(hào)強(qiáng)度，而皮質(zhì)骨呈低信號(hào)強(qiáng)度。 （三)下頜骨 下頜骨由體部和升支組成，其交界處為下頜角。下頜體部上緣為齒槽骨，體部下緣皮質(zhì)厚2~3mm，體部?jī)?nèi)有寬3mm左右下頜管。升支包括喙突和髁狀突，兩突之間稱下頜切跡。升支中部舌側(cè)面有下頜孔。X線平片下頜骨皮質(zhì)致密銳利，內(nèi)松骨質(zhì)呈網(wǎng)格狀小梁結(jié)構(gòu)，下頜管呈線條狀低密度透光影。髁狀突皮質(zhì)光滑致密，喙突密度稍低。CT和MRI對(duì)下頜骨顯示與上頜骨相同。 （四)舌與口底 X線側(cè)位平片可以觀察舌面，其與硬腭和軟腭間有空氣相隔，舌面圓滑，舌根止于會(huì)厭谿�？诘撞拷M織在平片上較難分別，口底下皮膚可于側(cè)位片上分辨。CT平掃可觀察舌體，呈舌緣和正中密度稍高，其間密度稍低組織，舌根部邊緣圓滑整齊；口底肌群呈束狀肌密度止于下頜頦部。MRI T1WI、T2WI示舌肌的形態(tài)和結(jié)構(gòu)優(yōu)于CT，可顯示舌體縱肌和橫肌的肌纖維走行，舌粘膜的厚度，口底肌群及間隙，粘膜在T2WI呈高信號(hào)強(qiáng)度組織。 三、造釉細(xì)胞瘤 造釉細(xì)胞瘤（ameloblastoma)為最常見的頜骨牙源性腫瘤，占牙源性腫瘤的63.2%，占口腔頜面部腫瘤3.0%。腫瘤來(lái)源于牙板和造釉器的殘余上皮和牙周組織的殘余上皮，也可來(lái)自含齒囊腫和牙源性角化囊腫上皮，或口腔粘膜上皮基底層。腫瘤大小不一，最大者如嬰兒頭顱，無(wú)包膜，分實(shí)性和囊性兩種結(jié)構(gòu)。實(shí)性呈灰白色，囊性多為大小不等囊腔，也可單囊，囊內(nèi)為透明黃綠色或棕色液體，有時(shí)呈膠凍狀。本病多見20~40歲青壯年，男女無(wú)差異。80~90%發(fā)生于下頜骨，以下頜骨體和升支交界處多見。生長(zhǎng)緩慢可達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，初期無(wú)癥狀，后期頜骨膨大，面部畸形。牙齒松動(dòng)、移位、脫落。可產(chǎn)生吞咽、咀嚼、語(yǔ)言、呼吸障礙。也可產(chǎn)生鼻阻，眼球移位、突出、復(fù)視等�？衫^發(fā)感染，局部潰爛，甚至向外生長(zhǎng)呈菜花狀。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：實(shí)質(zhì)型表現(xiàn)為砂粒狀囊腫密集而成細(xì)小蜂窩狀，局部骨皮質(zhì)受壓變形膨隆。多房型為多個(gè)大小不等囊腔互相重疊，內(nèi)見厚度不一骨隔，囊壁邊緣硬化，囊內(nèi)有時(shí)見到牙齒。局部骨皮質(zhì)膨隆變薄。單囊型呈單個(gè)類圓形，壁硬化，囊壁不光滑，囊內(nèi)密度不均，可見斑點(diǎn)狀鈣化，囊內(nèi)無(wú)牙齒，局部骨皮質(zhì)變薄膨隆。 CT：CT平掃可良好的觀察腫瘤的位置、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)密度、局部骨皮質(zhì)情況等。其囊內(nèi)液體呈低密度，周圍囊壁境界清晰，呈銳利高密度囊壁。 MRI：T1WI囊內(nèi)液體及硬化囊壁均呈低信號(hào)強(qiáng)度，T2WI囊內(nèi)液體信號(hào)強(qiáng)度增高，囊壁仍呈低信號(hào)強(qiáng)度在頜骨高信號(hào)髓組織對(duì)比下顯示清晰，囊間隔呈低信號(hào)強(qiáng)度。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 本病臨床表現(xiàn)有特征，影像學(xué)表現(xiàn)為頜骨囊性破壞者應(yīng)診斷本病。鑒別診斷包括牙源性囊腫和骨巨細(xì)胞瘤等。牙源性囊腫呈圓形，囊內(nèi)透光強(qiáng)，密度低，壁光滑銳利，壁硬化均勻完整，根尖囊腫牙根在囊腫中，多房性濾泡囊腫囊腫大小變化不大。骨巨細(xì)胞瘤多房者呈泡沫狀，破壞區(qū)邊緣不硬化，瘤壁邊緣無(wú)分葉或切跡；單囊者瘤內(nèi)見少許纖細(xì)分隔，瘤壁無(wú)硬化可資鑒別。X線平片對(duì)本病診斷有重要作用，CT對(duì)病變觀察優(yōu)于X線平片，MRI對(duì)本病診斷特征性少，較少應(yīng)用。應(yīng)首選X線平片，必要時(shí)作CT。 四、舌癌 舌癌（carcinoma of the tongue)為口腔常見腫瘤，發(fā)病率約0.4~0.6/10萬(wàn)。舌癌占口腔癌的31.5%。多見于舌體（85%)，以舌中側(cè)緣多見（70%)，也見于舌腹（20%)、舌背（3%)，舌尖少見。98%為鱗癌，多為高分化癌（60%)。臨床表現(xiàn)為舌痛，腫瘤可呈潰瘍、外生及浸潤(rùn)狀。病變發(fā)展腫瘤超越中線或侵犯口底；侵犯下頜骨舌側(cè)骨膜、骨皮質(zhì)；向后侵犯舌根、咽前柱、咽側(cè)壁，舌運(yùn)動(dòng)受限、固定，涎液多，進(jìn)食、吞咽、言語(yǔ)困難。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40~80%。多見頸深上淋巴結(jié)，其次為頜下淋巴結(jié)、頸深中淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頸深下淋巴結(jié)群。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：X線平片在病變?cè)缙跓o(wú)異常發(fā)現(xiàn)，病變侵犯下頜骨時(shí)顯示局部骨質(zhì)破壞。 CT：CT平掃腫瘤占位區(qū)密度減低，境界不清，侵犯舌根時(shí)見舌根局部不規(guī)則膨突。CT增強(qiáng)見腫瘤區(qū)不均勻強(qiáng)化，頸淋巴結(jié)腫大。 MRI：T1WI見腫瘤呈均勻或不甚均勻低信號(hào)強(qiáng)度，境界不清；T2WI腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度增高明顯。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描見腫瘤呈不甚均勻強(qiáng)化。同時(shí)伴頸淋巴結(jié)腫大。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 本病臨床檢查方便，確診容易，診斷明確，影像學(xué)檢查目的了解病變侵犯范圍和淋巴結(jié)腫大。鑒別診斷包括結(jié)核、顆粒細(xì)胞瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤。舌結(jié)核多伴發(fā)肺結(jié)核病史，臨床檢查為邊緣厚而不規(guī)則潰瘍。顆粒細(xì)胞瘤常見于舌背和舌根，多呈境界較清楚包塊。舌惡性纖維組織細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)與舌癌相似，診斷依靠病理學(xué)證實(shí)。X線診斷作用有限，CT對(duì)本病的觀察不如MRI，在有條件的情況下應(yīng)首選MRI檢查。 五、腮腺腫瘤 腮腺為涎腺中最大一對(duì)腺體，涎腺腫瘤（tumor of the parotid gland)80%發(fā)生于腮腺，其中2/3屬良性。90%腫瘤來(lái)自腺上皮，良性者以混合瘤多見（70%)；惡性以粘液表皮樣癌多見（10%)，其次為惡性混合瘤、各型腺癌、腺泡細(xì)胞癌。腮腺也可發(fā)生間葉組織腫瘤如血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤；及發(fā)生于面神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤、淋巴瘤等。臨床表現(xiàn)良性腫瘤病史可長(zhǎng)達(dá)30余年，腫瘤多見于腮腺淺部，耳垂下前后無(wú)痛性包塊。檢查腫塊質(zhì)軟，邊界清楚。惡性腫瘤病史較良性者短，腫瘤侵犯神經(jīng)引起疼痛和面神經(jīng)麻痹，侵犯咀嚼肌群發(fā)生開口困難。檢查腫塊較硬，邊界不清。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：X線平片在腫瘤較小時(shí)常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腫瘤較大時(shí)可顯示腮腺區(qū)軟組織包塊，內(nèi)可見散在鈣化，惡性腫瘤晚期發(fā)現(xiàn)下頜骨升支骨質(zhì)侵犯破壞。腮腺造影見良性腫瘤區(qū)腮腺導(dǎo)管纖細(xì)、變直、撐開、聚攏、消失、移位等改變。惡性腫瘤見腮腺導(dǎo)管受壓移位、破壞、缺損、中斷及造影碘油外溢。 CT：CT平掃示良性腫瘤呈圓形或分葉狀邊界清楚的等或稍高密度區(qū)。CT增強(qiáng)腫瘤均勻輕—中等強(qiáng)化（圖3-15)。CT平掃惡性腫瘤呈境界不清稍高密度區(qū)，內(nèi)密度不均勻；CT增強(qiáng)見腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，常合并淋巴結(jié)腫大。 MRI：平掃T1WI見良性或惡性腫瘤均呈低一中等信號(hào)強(qiáng)度，T2WI腫瘤信號(hào)強(qiáng)度增高呈中等—高信號(hào)強(qiáng)度。良性腫瘤邊界清，常呈圓形或分葉狀，惡性腫瘤呈不規(guī)則狀，伴淋巴結(jié)腫大。MRI增強(qiáng)良性腫瘤強(qiáng)化較均勻，惡性腫瘤強(qiáng)化不均勻，中心壞死區(qū)不強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可呈均勻或環(huán)狀強(qiáng)化。 USG：良性混合瘤表現(xiàn)腫塊呈圓形或橢圓形，包膜完整，內(nèi)部呈低回聲或稍強(qiáng)回聲，分布均勻，后方回聲增強(qiáng)。惡性腫瘤輪廓不光整，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不等，分布不均，或呈均勻致密強(qiáng)回聲團(tuán)，如發(fā)生囊變呈囊、實(shí)混合改變。 圖 3-15 圖3-15 左腮腺混合瘤 增強(qiáng)CT掃描見腮腺混合瘤呈分葉狀境界清楚中等強(qiáng)化腫塊 【診斷、鑒別診斷和比較影像學(xué)】 臨床表現(xiàn)耳下無(wú)痛性包塊，病史長(zhǎng)者，影像學(xué)表現(xiàn)腮腺良性腫瘤時(shí)，可診斷良性混合瘤。如包塊較硬，疼痛，合并面神經(jīng)麻痹者，影像學(xué)表現(xiàn)腮腺惡性腫瘤征象時(shí)應(yīng)診斷腮腺癌。鑒別診斷包括下頜骨升支腫瘤、咽旁間隙腫瘤、淋巴瘤、淋巴結(jié)核、腮腺轉(zhuǎn)移瘤等。下頜骨升支腫瘤和咽旁間隙腫瘤易與本病鑒別。腮腺淋巴瘤和淋巴結(jié)結(jié)核見腮腺旁淋巴結(jié)腫塊，壓迫腮腺改變?yōu)橹�，腮腺轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)腫瘤多見于額、眉、眼、顏面區(qū)。X線對(duì)本病的診斷作用有限，USG檢查普及、價(jià)廉，CT和MRI對(duì)病變的位置、范圍及與鄰近組織器官關(guān)系顯示優(yōu)于USG。可首先USG，必要時(shí)作CT。 第七節(jié) 頸部 一、檢查方法 （一)X線檢查 1．X線平片 頸部正位片，頸部側(cè)位片用于觀察頸部骨骼、氣道的形態(tài)，頸部軟組織異常鈣化、骨化、異物、積氣等。 2．特殊檢查 （1)DSA：經(jīng)股動(dòng)脈插管作頸內(nèi)動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈血管造影，觀察病變與血管關(guān)系及有無(wú)異常血供。 （2)直接穿刺造影：頸部囊性腫塊直接穿刺注入碘對(duì)比劑顯示病變形態(tài)與周圍組織關(guān)系。 （二)CT檢查 1．CT平掃 根據(jù)需要作頸部橫斷面5mm~10mm連續(xù)掃描，投照軟組織窗，必要時(shí)投照骨窗照片。如使用螺旋掃描可進(jìn)行咽、喉腔內(nèi)窺鏡重建。 2．CT增強(qiáng) 行頸部橫斷面掃描。有時(shí)進(jìn)行頸血管的重建。 （三)MRI檢查 1．MRI平掃 常規(guī)采用矢狀面、橫斷面、冠狀面T1WI，和橫斷面或冠狀面的T2WI，根據(jù)需要層厚5~10mm。 2．MRI增強(qiáng) 經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA后行橫斷面、冠狀面、矢狀面的T1WI。 二、正常影像解剖 頸部的解剖復(fù)雜，除了上幾節(jié)內(nèi)所述的器官組織外包括皮膚、皮下、肌肉、血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)、筋膜、結(jié)締組織等。認(rèn)識(shí)這些軟組織的解剖對(duì)病變部位的確定及侵犯范圍有重要幫助。 （一)頸部軟組織的影像特點(diǎn) 1．X線檢查 X線平片能分辨頸皮膚和皮下，皮下組織呈較均勻的透光區(qū)，內(nèi)見細(xì)條狀或網(wǎng)絡(luò)狀脂肪間隔條影，其他組織不能分辨。DSA檢查見頸血管充盈，顯示頸內(nèi)、外動(dòng)脈及其分支形態(tài)走行。 2．CT檢查 CT平掃可分辨頸部軟組織，皮及皮下脂肪呈較均勻低密度帶。肌肉、血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)均呈中等密度，依靠其部位和追尋其走行分辨；筋膜不能分辨。各組織間有結(jié)締組織、脂肪組織充填，呈低密度區(qū)。CT增強(qiáng)可良好觀察血管形態(tài)和走行。 3．MRI檢查 MRI平掃，T1WI或T2WI皮及皮下脂肪均呈高信號(hào)強(qiáng)度。肌肉、神經(jīng)、淋巴結(jié)均呈中等信號(hào)強(qiáng)度，動(dòng)脈靜脈血流信號(hào)流空，組織間脂肪結(jié)締組織均呈高信號(hào)強(qiáng)度。常規(guī)MRI增強(qiáng)掃描大動(dòng)脈和靜脈信號(hào)仍流空，無(wú)強(qiáng)化，小或流速緩慢的靜脈可明顯強(qiáng)化。 （二)頸部窩隙的影像解剖 1．顳下窩 顳下窩為中顱凹底下頭頸部三角形窩，前緣以上頜竇后壁為界；內(nèi)緣為蝶骨翼板和翼外肌內(nèi)緣；外緣為下頜骨升支和咬�。缓缶墳榍o突和頸動(dòng)脈鞘膜。其內(nèi)有顳肌的深頭部和下頜骨喙突。該窩為上頜竇癌和鼻咽癌侵犯部位之一，也可見一些原發(fā)和繼發(fā)腫瘤。 2．翼腭窩 翼腭窩為上頜竇后壁和蝶骨翼板間的縱行窄隙，內(nèi)有蝶額神經(jīng)節(jié)和上頜血管分支。該窩常為鼻咽癌和鼻竇癌侵犯破壞。 3．咽旁間隙 咽旁間隙為咽基底膜外的組織間隙，分為前間隙和后間隙，內(nèi)走行重要的頸部血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)。血管為頸內(nèi)動(dòng)脈和靜脈，由頸動(dòng)脈鞘膜包繞；神經(jīng)為第9~12對(duì)顱神經(jīng)和交感神經(jīng)干；淋巴結(jié)為頸深淋巴結(jié)。 （三)甲狀腺與甲狀旁腺 甲狀腺左右葉上下徑50~60mm，前后徑10~25mm，左右徑20~30mm。X線平片不能顯示甲狀腺形態(tài)及結(jié)構(gòu)；CT平掃因甲狀腺內(nèi)碘成份畜積致甲狀腺明顯高于肌肉組織，密度均勻，境界清楚，CT強(qiáng)化掃描腺體均勻強(qiáng)化；MRI T1WI和T2WI甲狀腺均呈中等偏高信號(hào)強(qiáng)度；USG見甲狀腺呈邊緣規(guī)則，包膜完整的等回聲腺體。甲狀旁腺正常時(shí)因腺體太小較難辨認(rèn)。 頸動(dòng)脈體瘤（carotid body tumor)為副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma)的常見部位之一。頸動(dòng)脈體正常位于頸動(dòng)脈分叉部后上方，橢圓形，縱徑5mm，借Mayer韌帶與動(dòng)脈外膜相連。大部由頸外動(dòng)脈供血。主質(zhì)由似上皮較大細(xì)胞組成，基質(zhì)有豐富的血管和神經(jīng)網(wǎng)。本腫瘤較少見，一般2~6cm大小，表面光滑，呈結(jié)節(jié)或分葉狀，軟，鏡下為富含細(xì)胞和血管腫瘤。本腫瘤女性多見，女：男=1.55:1。好發(fā)于31~40歲中年。平均病程8年。臨床表現(xiàn)頸部腫塊，頭暈，頭痛，暈倒�？珊喜�迷走神經(jīng)壓迫癥狀如音啞、嗆咳；交感神經(jīng)壓迫癥狀如霍納氏綜合征；或舌下神經(jīng)功能障礙。檢查下頜角前下方腫塊，圓形，硬，界清，有時(shí)瘤體可觸及搏動(dòng)。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：X線平片腫瘤較大時(shí)可見頸部外突腫塊。DSA見頸動(dòng)脈分叉加寬，動(dòng)脈移位，分叉處見血供豐富的腫瘤顯示。 CT：CT平掃見頸動(dòng)脈分叉處圓形境界清晰中等密度腫塊，腫塊壓迫周圍組織移位。CT增強(qiáng)見腫瘤呈均勻或不甚均勻強(qiáng)化明顯，常接近動(dòng)脈血管的密度頸動(dòng)、靜脈受壓移位，常表現(xiàn)為頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉角度增大，CTA頸動(dòng)脈三維重建圖像上，可見頸總動(dòng)脈分叉處上方頸內(nèi)、外動(dòng)脈之間距離呈杯狀擴(kuò)大的特征。（圖3-16) 圖 3-16 圖3-16 左側(cè)頸動(dòng)脈體瘤 增強(qiáng)掃描，腫瘤強(qiáng)化明顯。頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈被腫瘤擠壓，分別向前及向后（↑)移位。 MRI：MRI平掃 T1WI見腫瘤呈均勻中等、中等偏低信號(hào)強(qiáng)度，T2WI腫瘤信號(hào)強(qiáng)度增高明顯，腫瘤較大時(shí)信號(hào)強(qiáng)度不均勻，可見血管信號(hào)流空征。MRI增強(qiáng) 腫瘤強(qiáng)化明顯，較小腫瘤均勻強(qiáng)化，較大腫瘤不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見血管流空非強(qiáng)化影，稱為“鹽胡椒面征”。 USG：顯示頸動(dòng)脈分叉處低回聲腫塊，頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈間距加寬。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 臨床下頜角前下方界清質(zhì)硬腫塊，影像學(xué)檢查頸動(dòng)脈分叉處的血供豐富腫瘤，可診斷本病。鑒別診斷包括神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、淋巴結(jié)腫大等。咽旁神經(jīng)鞘瘤較多見，腫瘤一般較大，內(nèi)部囊變壞死明顯。神經(jīng)纖維瘤較少見于咽旁間隙。淋巴結(jié)腫大可致頸動(dòng)靜脈受壓移位，但病變多發(fā)彌漫于頸深淋巴鏈上，可資鑒別。X線平片診斷作用有限，DSA可作定位診斷。CT和MRI檢查作用相似，可首選CT檢查。USG對(duì)發(fā)現(xiàn)病變有一定作用。 四、頸淋巴結(jié)腫大 頸部淋巴結(jié)分布廣泛，位置復(fù)雜。一般將頸淋巴結(jié)分為淺、深兩組，淺組包括枕后、耳下、頜下等組淋巴結(jié)；深組分為上、中、下三組位于胸鎖乳突肌內(nèi)、頸動(dòng)脈鞘區(qū)處。引起淋巴結(jié)腫大的病因很多，常見為炎癥，結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等。臨床上炎癥腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)迅速，消退快，病人伴有炎癥癥狀；結(jié)核淋巴結(jié)腫大常局限一組，病人有結(jié)核癥狀，淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊，有瘺道形成；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大多見頭頸部癌腫，有時(shí)淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀；頸淋巴瘤為全身淋巴瘤一部分，分為何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏兩類，后者常伴有節(jié)外部位的侵犯。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：淋巴結(jié)較小時(shí)X線平片常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，較大時(shí)可見頸部軟組織腫脹、突出。X線平片主要用于頭頸部癌腫的觀察。 CT：CT平掃見腫大淋巴結(jié)呈圓型、橢圓形中等密度結(jié)節(jié)、腫塊位于淋巴結(jié)區(qū)，邊緣一般光整，有時(shí)多個(gè)淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊，內(nèi)密度不甚均勻，境界不清。CT強(qiáng)化掃描小淋巴結(jié)呈均勻強(qiáng)化，較大淋巴結(jié)呈環(huán)狀強(qiáng)化，融合淋巴結(jié)團(tuán)呈不規(guī)則強(qiáng)化。 MRI：MRI平掃 T1WI示淋巴結(jié)腫大呈較低—中等均勻信號(hào)強(qiáng)度；T2WI其信號(hào)強(qiáng)度增高，炎癥腫大淋巴結(jié)信號(hào)增高明顯；結(jié)核腫大淋巴結(jié)不如炎癥高，有時(shí)不甚均勻；淋巴瘤呈中等或較高信號(hào)強(qiáng)度，轉(zhuǎn)移瘤淋巴結(jié)的信號(hào)強(qiáng)度與原發(fā)癌腫一致。 USG：USG顯示淋巴結(jié)腫大呈低回聲結(jié)節(jié)、腫塊。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 淋巴結(jié)腫大臨床體檢發(fā)現(xiàn)容易，影像學(xué)表現(xiàn)典型，診斷不困難。淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷為影像診斷的重要工作之一。診斷應(yīng)結(jié)合臨床特點(diǎn)、檢驗(yàn)結(jié)果、各種影像檢查表現(xiàn)，必要時(shí)依靠病理證實(shí)。同時(shí)淋巴結(jié)腫大對(duì)腫瘤的分期有重要作用，故對(duì)頭頸部影像學(xué)檢查要全面觀察淋巴結(jié)表現(xiàn)。X線平片對(duì)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大作用有限，CT、MRI和USG優(yōu)于X線平片。CT對(duì)其位置、大小和形態(tài)優(yōu)于USG，可首選CT檢查。 五、甲狀腺腫瘤 甲狀腺腫瘤（thyroid tumor)分為良性、惡性兩種。良性者主要為腺瘤，占甲狀腺疾病的60%；惡性者為甲狀腺癌，為頭頸部腫瘤的首位，占34.2%，發(fā)病率約1.49/10萬(wàn)。惡性者病理上以乳頭狀癌多見（76.5%)，其次為濾泡癌，髓樣癌和未分化癌少見。臨床上腺瘤女性多見，女：男=3：1，以20~40歲多見，檢查多為單發(fā)，圓形結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，囊性者質(zhì)軟，境界清楚，隨吞咽移位。較大腫瘤壓迫氣管移位。惡性者女性多見，女：男=2.7:1。31~40歲多見。腫瘤多單發(fā)，形態(tài)不規(guī)則，半數(shù)呈膠性硬度，部分較硬，邊界不清，位置固定，可引起音啞、呼吸困難，半數(shù)左右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：頸部X線平片可顯示甲狀腺鈣化、氣管受壓情況。甲狀腺內(nèi)細(xì)小、散在鈣化多見于惡性腫瘤。甲狀腺瘤較小時(shí)不引起氣管異常，較大時(shí)可壓迫氣管移位；甲狀腺癌壓迫氣管明顯，可侵犯氣管。 CT：CT平掃腺瘤表現(xiàn)為圓形、類圓形境界清楚的低密度區(qū)（圖3-17)；癌則呈形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的不均勻低密度區(qū)，內(nèi)可見散在鈣化及更低密度壞死區(qū)，病變與周圍組織分界不清，淋巴結(jié)腫大。CT增強(qiáng)見腺瘤不強(qiáng)化或輕強(qiáng)化，癌則呈不均勻強(qiáng)化，侵犯周圍組織，淋巴結(jié)腫大多呈環(huán)狀強(qiáng)化。（圖3-18)。 圖 3-17 圖3-17 右甲狀腺瘤 CT平掃見甲狀腺右葉增大，腫瘤呈境界清楚、均勻低密度區(qū) 圖 3-18 圖3-18 雙側(cè)甲狀腺癌 CT增強(qiáng)掃描，腫瘤強(qiáng)化不均勻，右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)有癌栓（↑) MRI：MRI平掃 T1WI腺瘤呈境界清楚的低、等或高信號(hào)強(qiáng)度結(jié)節(jié)，其中高信號(hào)強(qiáng)度者多為濾泡型腺瘤腺體內(nèi)膠樣物所致；腺癌呈境界不規(guī)則的低—中等信號(hào)強(qiáng)度。T2WI腺瘤或腺癌信號(hào)強(qiáng)度均升高較明顯，腺癌形態(tài)不規(guī)則侵犯周圍組織并淋巴結(jié)腫大。Gd-DTPAMRI增強(qiáng)見腺癌強(qiáng)化明顯，形態(tài)不規(guī)則。 USG：腺瘤呈邊緣清楚，有完整包膜的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，可呈強(qiáng)回聲、等回聲、低回聲、無(wú)回聲或混合型，壓迫周圍組織。腺癌呈邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、無(wú)包膜或包膜不完整，內(nèi)部回聲不均勻、強(qiáng)弱不等。多數(shù)呈實(shí)質(zhì)低回聲，后方回聲衰減。如內(nèi)部鈣化見強(qiáng)回聲斑團(tuán)伴聲影，與周圍組織分界不清，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈結(jié)節(jié)狀低回聲區(qū)。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 臨床上表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊，影像學(xué)檢查呈良性腫瘤征象應(yīng)診斷腺瘤，呈惡性腫瘤征象者診斷腺癌。鑒別診斷包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺腫、甲狀腺舌管囊腫、惡性淋巴瘤、間葉組織腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤等。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫見于地方性甲狀腺腫地區(qū)，兩側(cè)甲狀腺腫大出現(xiàn)結(jié)節(jié)。橋本氏甲狀腺腫表現(xiàn)兩側(cè)甲狀腺對(duì)稱性腫大，無(wú)鈣化，激素治療有效。甲狀腺舌管囊腫多見兒童，位于舌骨甲狀腺間的2~3cm大小囊腫。甲狀腺間葉組織腫瘤少見。轉(zhuǎn)移瘤有原發(fā)惡性腫瘤病史，多見于乳癌、肺癌轉(zhuǎn)移及惡性淋巴瘤侵犯。X線對(duì)本病診斷作用有限，CT、MRI和USG優(yōu)于X線檢查。可首選USG，必要時(shí)作CT或MRI。 （參與本章內(nèi)容編寫工作的人員還有：婁明武、段小貝) |
