護士資格證考試基礎護理學復習講義第一節(jié)

　　4.書寫護理診斷時應注意的問題

　　(1)護理診斷所列問題應簡明、準確、陳述規(guī)范，應該為護理措施提供方向，對相關(guān)因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。

　　(2)一個護理診斷針對一個健康問題。

　　(3)避免與護理目標、護理措施、醫(yī)療診斷相混淆。

　　(4)護理診斷必須是以所收集到的資料作為診斷依據(jù)。

　　(5)確定的問題必須是用護理措施能解決的問題。

　　(6)護理診斷不應有易引起法律糾紛的描述。

　　5.醫(yī)護合作性問題合作性問題是由護士與醫(yī)生共同合作才能解決的問題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。但并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題，能夠通過護理措施干預和處理的，屬于護理診斷，不能預防或獨立處理的并發(fā)癥，則屬于合作性問題。對于合作性問題，護士應將監(jiān)測病情作為護理的重點，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并與醫(yī)生合作共同處理。合作性問題的陳述以固定的方式進行，即“潛在的并發(fā)癥：……”。

　　6.護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系

　　(1)臨床研究的對象不同：護理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應的一種臨床判斷;醫(yī)療診斷是對個體病理生理改變的一種臨床判斷。

　　(2)描述的內(nèi)容不同：護理診斷是個體對健康問題的反映，并隨病人的反應變化而變化;醫(yī)療診斷在病程中保持不變。

　　(3)決策者不同：護理診斷的決策者是護理人員，醫(yī)療診斷的決策者是醫(yī)師。

　　(4)職責范圍不同：護理診斷屬于護理職責范圍，醫(yī)療診斷屬于醫(yī)療職責范圍。

　　(三)護理計劃

　　護理計劃是針對護理診斷制訂的具體護理措施，是進行護理行動的指南。制訂計劃的目的是為了使病人得到個性化的護理，保持護理工作的連續(xù)性，促進醫(yī)護人員的交流，并利于評價。一般分四個步驟進行。

　　1.設定優(yōu)先次序 根據(jù)所收集的資料確定的多個護理診斷，按輕、重、緩、急設定先后次序，使護理工作能夠高效、有序地進行。

　　(1)排序原則

　　1)優(yōu)先解決直接危及生命，需立即解決的問題。

　　2)按馬斯洛層次需要論 醫(yī),學.全在.線搜集.整理  quanxiangyun.cn，優(yōu)先解決低層次需要，再解決高層次需要。

　　3)在不違反治療、護理原則的基礎上，可優(yōu)先解決病人主觀上認為重要的問題。

　　4)優(yōu)先解決現(xiàn)存的問題，但不要忽視潛在的問題。

　　(2)排列順序

　　1)首優(yōu)問題：直接威脅護理對象的生命，需要立即采取行動的問題。

　　2)中優(yōu)問題：不直接威脅護理對象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問題。

　　3)次優(yōu)問題：人們在應對發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問題，在護理過程中，可稍后解決。

　　2.設定預期目標(預期結(jié)果)是指病人在接受護理后，期望其能夠達到的健康狀態(tài)，即最理想的護理效果。

　　(1)陳述方式：預期目標的陳述由四個部分組成：主語、謂語、行為標準、條件狀語。其中主語指護理對象;謂語指護理對象能夠完成的行為，此行為必須是能夠觀察、可測量的;行為標準指護理對象完成此行為的程度，包括時間、距離、速度、次數(shù)等;條件狀語指護理對象完成此行為必須具備的條件，如在護士的指導下、借助支撐物等 醫(yī),學.全在.線搜集.整理  quanxiangyun.cn。

　　(2)目標的分類

　　1)遠期目標：指需較長時間才能實現(xiàn)的目標。

　　2)近期目標：指需較短時間就能實現(xiàn)的目標，一般少于7天。

　　(3)陳述目標的注意事項

　　1)目標陳述應是護理活動的結(jié)果，主語應是病人或病人身體的一部分。

　　2)目標陳述應簡單明了，切實可行，屬于護理工作范圍。

　　3)目標應具有針對性，一個目標針對一個護理診斷。

　　4)目標應有具體日期，并可觀察和測量。

　　5)目標應與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

　　3.設定護理計劃(制訂護理措施)　護理措施是護士為幫助病人達到預期目標所采取的具體方法、行為、手段，是確立護理診斷與目標后的具體實施方案。

　　(1)護理措施的內(nèi)容：包括飲食護理、病情觀察、基礎護理、護理體檢及手術(shù)前后護理、心理護理、功能鍛煉、健康教育、醫(yī)囑執(zhí)行、對癥護理等。護囑應當清楚、明確，專為適合某個病人的

　　護理需要而提出，不應千篇一律如同常規(guī)。重點放在促進健康、維持功能正常、預防功能失、滿足人的基本需要，預防、減低或限制不良反應。

　　(2)護理措施的類型

　　1)依賴性的護理措施：即護士遵醫(yī)囑執(zhí)行的具體措施。

　　2)獨立性的護理措施：即護士在職責范圍內(nèi)，根據(jù)所收集的資料，經(jīng)過獨立思考、判斷所決定的措施。

　　3)協(xié)作性的護理措施：即護士與其他醫(yī)務人員之間合作完成的護理活動。

　　(3)制訂護理措施的注意事項

　　1)護理措施應充分利用現(xiàn)有的設備、經(jīng)濟實力和人力資源。

　　2)護理措施應針對護理目標。

　　3)護理措施應符合實際，體現(xiàn)個體化的護理。

　　4)護理措施內(nèi)容應具體、明確、全面。

　　5)護理措施應保證病人的安全。

　　6)護理措施應有科學的理論依據(jù)。

　　7)護理措施應與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

　　4.計劃成文 將護理診斷、護理目標、護理措施等按一定格式書寫成文，即構(gòu)成護理計劃。

　　(四)實施

　　實施是為達到護理目標而將計劃中的各項措施付諸行動的過程。實施通常發(fā)生在護理計劃之后，但對急診病人或危重病人則應先采取緊急救護措施，再書寫完整的計劃。

　　1.實施的步驟

　　(1)準備：包括進一步熟悉和理解計劃，分析實施所需要的護理知識和技術(shù)，預測可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預防措施，合理安排，科學運用時間、人力、物力。

　　(2)執(zhí)行計劃：在執(zhí)行計劃時，護理活動應與醫(yī)療密切配合，與醫(yī)療工作保持協(xié)調(diào)一致;要取得病人及家屬的合作與支持，并在實施中進行健康教育，以滿足其學習需要。熟練運用各項護理技術(shù)，密切觀察實施后病人的生理、心理狀態(tài)，了解病人的反應及效果，有無新的問題出現(xiàn)，并及時收集相關(guān)資料，以便能迅速、正確地處理新出現(xiàn)的健康問題。

　　(3)記錄：在實施中，護士要把各項護理活動的內(nèi)容、時間、結(jié)果及病人的反應及時進行完整、準確的文字記錄，稱為護理記錄或護理病程記錄。護理記錄可以反映護理活動的全過程，利于了解病人的身心狀況，反映護理效果，為護理評價做好準備 醫(yī),學.全在.線搜集.整理  quanxiangyun.cn。

　　2.實施方法

　　(1)分管護士直接為病人提供護理。

　　(2)與其他醫(yī)務人員之間合作完成護理措施。

　　(3)指導病人及家屬共同參與護理。

　　(五)評價

　　評價是將病人的健康狀況與預期目標進行有計劃、系統(tǒng)地比較并作出判斷的過程。通過評價，可以了解病人是否達到了預期的護理目標。評價雖然是護理活動的最后一步，但評價實際上是貫穿于護理活動的全過程之中。

　　(1)護士進行自我評價。

　　(2)護士長、護理教師、護理專家的檢查評定。

　　(3)護理查房。

　　2.評價內(nèi)容

　　(1)護理過程的評價：是評價護士在進行護理活動中的行為是否符合護理程序的要求。

　　(2)護理效果的評價：是評價中最重要的方面，確定病人健康狀況是否達到預期目標。

　　(3)評價目標實現(xiàn)程度：護理目標實現(xiàn)的程度一般分為：①目標完全實現(xiàn);②目標部分實現(xiàn);③目標未實現(xiàn)。

　　(4)評價步驟

　　1)收集資料：收集病人各方面的資料進行分析。

　　2)判斷護理效果：將病人的反應與預期目標比較，衡量目標實現(xiàn)情況。

　　3)分析原因：分析目標未完全實現(xiàn)的原因。

　　4)修訂計劃：對已經(jīng)完全實現(xiàn)的目標及解決的問題，可以停止原來的護理措施;對仍舊存在的護理問題，修正不適當?shù)淖o理診斷、預期目標或護理措施;對病人新出現(xiàn)的問題，重新收集資料、作出護理診斷、制訂預期目標及護理措施，進行新的護理活動，使病人達到最佳的健康狀態(tài)。護理診斷是隨病人的身心變化而變化的，因此護理計劃也是動態(tài)的，需要隨時在對病人評

　　估的基礎上，增加新的內(nèi)容。

　　三、護理病案的書寫

　　護理程序在應用過程中，病人的有關(guān)資料、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價，均應以書面形式進行記錄，就構(gòu)成了護理病案。內(nèi)容包括：

　　1.病人入院護理評估單

　　2.護理計劃單

　　3.護理記錄單 書寫時可采用PIO格式進行記錄：

　　P(problem)：病人的健康問題。

　　I(intervention)：針對病人的健康問題所采取的護理措施。

　　O(outcome)：護理后的效果。

　　4.住院病人護理評估單 醫(yī),學.全在.線搜集.整理  quanxiangyun.cn

　　5.病人出院護理評估單 包括兩大內(nèi)容：

　　(1)健康教育

　　1)針對所患疾病制訂的標準宣教計劃。

　　2)與病人一起討論有益的或有害的衛(wèi)生習慣。

　　3)指導病人主動參與并尋找現(xiàn)存的或潛在的健康問題。

　　4)出院指導：針對病人現(xiàn)狀，提出在生活習慣、飲食、服藥、功能鍛煉、定期復查等方面的注意事項。(2)小結(jié)：是病人住院期間，護士進行護理活動的概括性記錄，包括護理目標是否達到、護理問題是否解決、護理措施是否落實、護理效果是否滿意等。

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