(參見(jiàn)第13節(jié)糖尿病)
那些在產(chǎn)前和新生兒中心進(jìn)行孕前咨詢和早期產(chǎn)前檢查的糖尿病母親和新生兒，其所承受的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)超過(guò)沒(méi)有糖尿病的婦女。在糖尿病婦女，一次成功的妊娠需要孕前咨詢和在妊娠前，妊娠期間和產(chǎn)后最理想的糖尿病控制；通過(guò)一個(gè)小組實(shí)施其細(xì)致的處理方案，包括內(nèi)科醫(yī)生，護(hù)士，營(yíng)養(yǎng)專家，社會(huì)工作者和兒科醫(yī)生，迅速地診斷和治療有輕微或嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦；仔細(xì)制定分娩時(shí)間和分娩方式；在熟悉糖尿病知識(shí)的兒科醫(yī)生監(jiān)護(hù)下分娩，以便照管好糖尿病母親和新生兒。
糖尿病的分類采用國(guó)家糖尿病調(diào)查組織和世界衛(wèi)生組織(WHO)的標(biāo)準(zhǔn)。以前是根據(jù)此病發(fā)生的年齡，經(jīng)過(guò)和并發(fā)癥來(lái)分類的。
妊娠糖尿病是在本次妊娠中發(fā)病或初次被發(fā)現(xiàn)的糖耐量不同程度異常的疾病。妊娠是一次對(duì)糖尿病加強(qiáng)代謝的試驗(yàn)；在這次試驗(yàn)中失敗了并發(fā)展成妊娠糖尿病的婦女可能是肥胖的，血中胰島素增高的，胰島素耐受或消瘦的和胰島素相對(duì)缺乏。所以，這種疾病是一種異源的綜合征。因此，孕婦需要進(jìn)行篩查，因?yàn)闆](méi)有發(fā)現(xiàn)或沒(méi)有治療的妊娠糖尿病與胎兒和新生兒的死亡有關(guān)，亦和新生兒和母親的發(fā)病有關(guān)(參見(jiàn)第249節(jié)產(chǎn)前檢查)。妊娠糖尿病的發(fā)病率為1%～3%，但在有些選擇的人群中發(fā)病率可能高出很多(例如在美國(guó)的墨西哥人，印第安人，亞洲人，印度人，太平洋島國(guó)人)。
處理
在受孕時(shí)和整個(gè)妊娠過(guò)程中，很好地控制糖尿病對(duì)于母親和胎兒理想的預(yù)后很重要。大多數(shù)糖尿病治療中心擁有有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生，護(hù)士，營(yíng)養(yǎng)專家和社會(huì)工作者。當(dāng)?shù)氐漠a(chǎn)前檢查中亦配備有眼科，腎臟科，神經(jīng)科，心臟科，麻醉科，產(chǎn)前檢查和新生兒科的專家，可以隨時(shí)調(diào)用。
孕前咨詢和糖尿病控制很重要，因?yàn)樘悄虿】赡芡ㄟ^(guò)母體代謝干擾胚胎形成造成先天畸形；器官形成在孕10～12周完成。
表251-1為簡(jiǎn)單的治療妊娠期Ⅰ型糖尿病(胰島素依賴型)，Ⅱ型(非胰島素依賴型)和妊娠糖尿病的方法。在妊娠過(guò)程中，Ⅱ型糖尿病患者也必須使用胰島素。各個(gè)中心詳細(xì)的治療方法不盡相同，病人的治療必須因人而異。
對(duì)于Ⅰ型糖尿病病人，不管其是否住院，過(guò)量的胰島素有增強(qiáng)代謝的風(fēng)險(xiǎn)。在有些患者中，低血糖不會(huì)激發(fā)出正常的反饋調(diào)節(jié)激素的分泌(兒茶酚胺，高胰島素，可的松和生長(zhǎng)激素)，低血糖昏迷的發(fā)生可能沒(méi)有可預(yù)先觀察到的癥狀。對(duì)于嚴(yán)重的低血糖病人［意識(shí)障礙，精神錯(cuò)亂或血糖水平＜40mg/dl(＜2.2mmol/L)］應(yīng)給予高胰島素裝置，并指導(dǎo)其本人和家屬學(xué)會(huì)皮下注射高胰島素。在妊娠過(guò)程中，良好的糖尿病控制包括血糖沒(méi)有大范圍的波動(dòng)，糖化血紅蛋白(HbAlc)濃度＜8%，每天尿糖丟失1g/d(5.5mmol/d)。妊娠期間正常的空腹血糖水平大約為76mg/dl(4.2mmol/L)，餐后2小時(shí)血糖水平≤120mg/dl(≤6.6mmol/L)。在妊娠期間，人胰島素亦被用于減少抗體的形成。胰島素抗體可以通過(guò)胎盤，但它們對(duì)胎兒的影響尚不清楚。
并發(fā)癥
內(nèi)科和產(chǎn)科并發(fā)癥如感染，早產(chǎn)，妊高征參見(jiàn)第253節(jié)和本書(shū)其他章節(jié)。在有糖尿病的妊娠婦女中，視網(wǎng)膜疾病，腎臟疾病或神經(jīng)疾病的發(fā)生率與非妊娠狀態(tài)的糖尿病婦女相比在流行病學(xué)中或在損害的嚴(yán)重程度上沒(méi)有區(qū)別。糖尿病患者患有視網(wǎng)膜病變和腎臟病變不是受孕的禁忌證或終止妊娠的理由。但她們需要孕前咨詢和在妊娠過(guò)程中周密的治療方案，初診和每月的眼科檢查是必需的。如果在初次產(chǎn)前檢查就發(fā)現(xiàn)其視網(wǎng)膜病變?cè)黾樱敲床∪诵枰R上行光照凝固照射以防止視網(wǎng)膜病變進(jìn)一步惡化。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
沒(méi)有證據(jù)顯示妊娠會(huì)引起糖尿病人腎臟病變加重，并且在妊娠時(shí)，腎臟并發(fā)癥的發(fā)生很少見(jiàn)。有慢性腎功能衰竭和正在進(jìn)行血液透析的病人很少會(huì)有一次成功的妊娠，但有一些嬰兒被救活了。在已行功能性的腎移植的婦女中50人有1人懷孕。在這些人群中妊高征的發(fā)生率為25%，并且其它并發(fā)癥亦常見(jiàn)。早產(chǎn)的發(fā)生與母體腎功能有關(guān)，亦和移植腎臟和分娩之間的時(shí)間間距長(zhǎng)短有關(guān)。母親腎移植≥2個(gè)月時(shí)，足月分娩的正常體重的新生兒的預(yù)后最好。
當(dāng)受孕時(shí)，如果血中糖化血紅蛋白濃度上升，肯定與胎兒主要臟器的先天性畸形的發(fā)生有關(guān)，并且在胚胎形成期(妊娠頭8周)最易造成損害。Ⅱ型糖尿病人在早孕時(shí)口服降糖藥物與胚胎的心臟缺陷，耳朵畸形和VATER異常有關(guān)(脊柱，肛門，氣管，食道，腎臟異常)。在妊娠合并Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病的病人中，造成新生兒死亡的主要原因是先天性畸形。所以應(yīng)測(cè)定母體血清α-FP水平，并且在孕18～22周進(jìn)行一次全面的B超檢查。如果母親血清中的α-FP異常，那么應(yīng)該測(cè)定羊水中的α-FP水平。異常的母親血清和羊水中α-FP值或B超結(jié)果提示神經(jīng)管和其他器官發(fā)生缺陷。如果在初次產(chǎn)前檢查或在早孕時(shí)糖化血紅蛋白水平異常增高，那么必須對(duì)胎兒施行心臟超聲檢查。
分娩與接產(chǎn)
在妊娠末期，糖尿病孕婦的監(jiān)護(hù)主要包括控制母親血糖水平，評(píng)估胎兒是否發(fā)育良好和監(jiān)測(cè)胎肺是否成熟。
大多數(shù)妊娠糖尿病的婦女，在足月后，分娩會(huì)自發(fā)地發(fā)生并且可以通過(guò)陰道分娩。如果妊娠超過(guò)42周，胎兒在宮內(nèi)死亡的危險(xiǎn)性增加，因此需要進(jìn)行引產(chǎn)。很多產(chǎn)科醫(yī)生建議應(yīng)在40周給予引產(chǎn)。雖然在整個(gè)妊娠過(guò)程中母親的血糖水平被控制為正常或接近正常，但仍有分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)。所以，對(duì)于無(wú)效產(chǎn)程或頭盆不稱或?yàn)榱吮苊馓杭?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113021340_75774.shtml" target="_blank">難產(chǎn)和母親產(chǎn)道及新生兒損傷，必須施行剖宮產(chǎn)。
產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該在32周通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)(無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)NST)來(lái)評(píng)估胎兒是否健康。另外，應(yīng)指導(dǎo)患者每天作一次30分鐘的胎動(dòng)計(jì)數(shù)；如果胎動(dòng)數(shù)驟然下降患者應(yīng)立即報(bào)告產(chǎn)科醫(yī)生。對(duì)于有高血壓，羊水過(guò)多，胎膜早破，早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，感染或有發(fā)育缺陷并發(fā)癥的妊娠婦女應(yīng)提早行胎心監(jiān)護(hù)檢查。大多數(shù)糖尿病專家和產(chǎn)科專家不主張作母體血清或尿液雌三醇(E3)測(cè)定，因?yàn)檫@些昂貴的檢測(cè)不是最實(shí)用的或最有效的試驗(yàn)。對(duì)于糖尿病控制良好的及有良好檢測(cè)記錄的孕婦無(wú)需常規(guī)進(jìn)行羊膜穿刺來(lái)測(cè)定胎肺是否成熟。但對(duì)那些有產(chǎn)科并發(fā)癥的沒(méi)有充分產(chǎn)前檢查或糖尿病沒(méi)有控制的孕婦卻是必需的。
對(duì)于Ⅰ型，Ⅱ型糖尿病的孕婦，在分娩期控制血糖是較簡(jiǎn)單的，因?yàn)橹恍鑼⒁言谑褂玫囊葝u素繼續(xù)低劑量地注射。在引產(chǎn)以前，病人需住院一天，給予通常的飲食和胰島素。第二天早晨禁食和停用胰島素，檢測(cè)基礎(chǔ)空腹血糖水平，以5%葡萄糖加入0.5%NaCl靜脈注射液中，開(kāi)始125ml/h，使用輸液泵滴注。如果空腹血糖水平＜80mg/dl(＜4.4mmol/L)，開(kāi)始給予胰島素的劑量是0；如果血糖水平在80～100mg/dl(4.4～5.5mmol/L)，胰島素劑量為0.5u/h。因此，血糖水平每增加40mg/dl加用胰島素0.5u/h，直至血糖＞220mg/dl(＞12.2mmol/L)加用胰島素2.5u/h。對(duì)于個(gè)別病人，如果需要?jiǎng)t胰島素的劑量必須調(diào)整。在分娩過(guò)程中，患者的血糖水平每小時(shí)在床邊機(jī)上復(fù)測(cè)一次，并且胰島素劑量每小時(shí)調(diào)整一次，如果需要可以加倍或減半胰島素的濃度使得患者血糖維持在正常水平［70～120mg/dl(3.8～6.6mmol/L)］。如果血糖水平＞110mg/dl(＞6.1mmol/L)，則以10u的正規(guī)胰島素加入1000ml的靜脈注射液中；輸液速度應(yīng)控制恒定。對(duì)于自發(fā)的分娩，亦進(jìn)行同樣的處理程序。如果患者在過(guò)去的12小時(shí)內(nèi)使用過(guò)中效胰島素，那么胰島素的用量需要減少。伴有發(fā)熱，感染或其他并發(fā)癥的患者，胰島素的用量應(yīng)增加。同樣，肥胖的Ⅱ型糖尿病患者在產(chǎn)前需要100u/d以上的胰島素用量。
產(chǎn)后監(jiān)護(hù)
產(chǎn)后胰島素需要量立即減少，這是由于在妊娠過(guò)程中引起肽類和類固醇激素大量合成的胎盤剝離了。在產(chǎn)后初期妊娠糖尿病患者和很多Ⅱ型糖尿病患者不需要使用胰島素。對(duì)于Ⅰ型糖尿病人，胰島素的需要量亦降低了，但在產(chǎn)后72小時(shí)則漸漸增加。
在產(chǎn)后6周內(nèi)，對(duì)于Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病婦女使用胰島素的制度應(yīng)仔細(xì)調(diào)整，直至糖尿病得到良好的控制。這些婦女需要在餐前和臨睡時(shí)檢測(cè)血糖水平。哺乳對(duì)于Ⅰ型糖尿病的患者不是禁忌證，但可能引起低血糖。對(duì)于Ⅱ型糖尿病的婦女哺乳階段應(yīng)繼續(xù)使用胰島素而不用口服降糖藥物。
對(duì)于妊娠糖尿病的婦女應(yīng)在產(chǎn)后6周和12周于口服75g葡萄糖后2小時(shí)行糖耐量試驗(yàn)以篩查她們是正常，有明顯的糖尿病或有糖耐量降低(以WHO為標(biāo)準(zhǔn))。
對(duì)糖尿病母親所生的新生兒必須進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。他們存在著呼吸窘迫綜合征，低血糖，高膽紅素血癥和血粘滯度過(guò)高的危險(xiǎn)性。
