屬于免疫復(fù)合物可能起某些作用的臨床疾病有：由血清，藥物或病毒性肝炎抗原所致的血清病；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；多動(dòng)脈炎；冷球蛋白血癥；超敏性肺炎；支氣管肺曲霉病；急性腎小球腎炎；慢性膜增生性腎小球腎炎和有關(guān)腎疾病(參見第231節(jié))。在支氣管肺曲霉病，藥物或血清引致的血清病以及某些類型的腎疾病中，人們認(rèn)為在Ⅲ型反應(yīng)之前先有IgE介導(dǎo)的反應(yīng)。
經(jīng)典的實(shí)驗(yàn)室Ⅲ型反應(yīng)的動(dòng)物模型是局部Arthus反應(yīng)和實(shí)驗(yàn)性血清病。Arthus反應(yīng)(是一種典型的局部皮膚反應(yīng))首先給動(dòng)物超免疫接種以產(chǎn)生大量循環(huán)IgG抗體，然后以小量抗原作皮內(nèi)注射�？乖c過量的IgG一起沉積，激活補(bǔ)體，局部迅即(4～6小時(shí))出現(xiàn)顯著的炎癥，水腫，疼痛等損害，進(jìn)而可發(fā)展為一個(gè)內(nèi)含大量多形核白細(xì)胞的無菌性膿腫，以至組織壞死。顯微鏡下可見壞死性脈管炎伴有小動(dòng)脈管腔閉塞。由于抗體先已存在，因而注射抗原后到出現(xiàn)反應(yīng)沒有時(shí)間間隔。
實(shí)驗(yàn)性血清病是將大量抗原注入未致敏動(dòng)物，經(jīng)過一段時(shí)間，抗體產(chǎn)生，當(dāng)達(dá)到臨界水平時(shí)(在人為10～14日)，形成抗原抗體復(fù)合物，沉積于血管內(nèi)皮，造成以多形核白細(xì)胞存在為特征的廣泛血管損傷。在出現(xiàn)血管炎期間，可測出血清補(bǔ)體降低，在血管炎區(qū)域可查見抗原，抗體和補(bǔ)體�？乖贵w復(fù)合物本身不能造成損傷，而是需要有血管通透性增高的存在，如發(fā)生在IgE介導(dǎo)的反應(yīng)(Ⅰ型)以及當(dāng)補(bǔ)體被激活可增強(qiáng)免疫復(fù)合物沉積在血管。
診斷
人體疾病中，當(dāng)出現(xiàn)血管炎時(shí)，可懷疑有Ⅲ型反應(yīng)。在多動(dòng)脈炎時(shí)，血管炎的存在是支持免疫復(fù)合物起作用的唯一臨床證據(jù)。進(jìn)一步可作直接免疫熒光試驗(yàn)(見上文)，可顯示抗原，免疫球蛋白和補(bǔ)體存在于血管炎區(qū)域。
實(shí)驗(yàn)研究方面，動(dòng)物腎小球因有免疫球蛋白和補(bǔ)體而著色，在熒光顯微鏡下可見沿腎小球基底膜有粗顆粒狀沉積物(所謂"凹凸不平的隆起")。類似的分布景象也見于人類Ⅲ型腎疾病(參見第231節(jié))。電子顯微鏡下可查見電子致密的沉積物(與實(shí)驗(yàn)性血清病時(shí)所見相似)，后者被認(rèn)為就是抗原抗體復(fù)合物。偶爾，用免疫熒光法可檢出炎癥組織內(nèi)存在抗原和抗體，這已在系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎疾病和肝炎抗原有關(guān)的血清病時(shí)的血管炎性損害中得到證實(shí)。
查出針對馬血清，肝炎抗原，DNA，變性IgG(類風(fēng)濕因子)和一些真菌孢子等抗原的循環(huán)抗體，是支持Ⅲ型反應(yīng)的又一證據(jù)。例如在系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎疾病加重期間，出現(xiàn)對自身的未變性雙螺旋DNA的抗體增高和血清補(bǔ)體降低。如果抗原是未知的，可測定血清總補(bǔ)體濃度和前幾種補(bǔ)體成分(C1，C4或C2)的濃度，濃度降低表明經(jīng)典途徑補(bǔ)體激活，也說明正在發(fā)生Ⅲ型反應(yīng)。
在變應(yīng)性肺曲霉病時(shí)皮內(nèi)曲霉菌抗原試驗(yàn)可引起IgE介導(dǎo)的風(fēng)團(tuán)紅暈反應(yīng)，繼而出現(xiàn)Arthus樣反應(yīng)。
迄至目前，血清免疫復(fù)合物可用冷沉淀反應(yīng)(利用某些復(fù)合物在冷環(huán)境中發(fā)生沉淀的性質(zhì))檢測。應(yīng)用精密儀器作分析性超速離心和蔗糖密度梯度離心也可檢測可溶性復(fù)合物。根據(jù)復(fù)合物能與補(bǔ)體成分起反應(yīng)(如C1q結(jié)合試驗(yàn))以及能抑制單克隆類風(fēng)濕因子與IgG起反應(yīng)的性質(zhì)。Raji細(xì)胞試驗(yàn)則是根據(jù)含有補(bǔ)體成分的免疫復(fù)合物與細(xì)胞受體相互作用(如Raji細(xì)胞表面的C3受體)的原理建立的。此外還有一些測定方法，但上述三種最為常用。沒有一個(gè)單項(xiàng)試驗(yàn)?zāi)軝z測所有的免疫復(fù)合物，因而這些方法在臨床醫(yī)學(xué)中僅限于用來監(jiān)控某些疾病的活動(dòng)程度。
自身免疫性疾病
自身免疫性疾病是一類由于免疫系統(tǒng)針對內(nèi)源性抗原產(chǎn)生自身抗體隨即引起組織損傷的疾病。
這里討論造成自身免疫病的致病性免疫機(jī)制(表148-4)。各特殊疾病的臨床表現(xiàn)見本書有關(guān)章節(jié)。
自身免疫應(yīng)答的發(fā)展
雖然自身免疫應(yīng)答的細(xì)節(jié)尚未完全了解，但抗原性刺激的后果，不論是抗體生成或T細(xì)胞活化或是耐受狀態(tài)，看來對自身抗原和外源性抗原都一樣是由同樣的一些因素所決定的。關(guān)于自身抗原的免疫應(yīng)答的發(fā)展，有五種機(jī)制得到承認(rèn)：
1、隱蔽的抗原(如某些細(xì)胞類物質(zhì))可能不被識別為"自身的"；這類抗原若進(jìn)入循環(huán)，可引起免疫應(yīng)答。此種情況可見于交感性眼炎，其時(shí)由于創(chuàng)傷，正常隱蔽于眼內(nèi)的抗原被釋放出來。自身抗體單獨(dú)不能致病，因其不能與隱蔽抗原結(jié)合。例如，精子抗體和心肌抗原的抗體分別被輸精管基底膜和心肌細(xì)胞膜所阻斷。然而免疫活性T細(xì)胞則無此種限制，因而可能在損傷的發(fā)生上起重要作用。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
2、"自身的"抗原發(fā)生化學(xué)，物理學(xué)或生物學(xué)的變化后可變?yōu)榫哂忻庖咴浴Ｄ承┗瘜W(xué)物質(zhì)與身體的蛋白質(zhì)結(jié)合后，使后者獲得免疫原性(如接觸性皮炎)。藥物可引起幾種自身免疫應(yīng)答(見下文藥物超敏反應(yīng))。光敏感性可作為物理性變應(yīng)性的例子；紫外線使皮膚蛋白質(zhì)發(fā)生改變，以致病人對之產(chǎn)生變應(yīng)性。生物學(xué)改變的抗原見于新西蘭小鼠，當(dāng)以一種已知能與宿主組織結(jié)合的RNA病毒持續(xù)感染小鼠，使組織改變而引起抗體生成，從而發(fā)生類似系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身變應(yīng)性疾病。
3、異種抗原可引起與正常"自身的"抗原發(fā)生交叉反應(yīng)的免疫應(yīng)答。例如鏈球菌M蛋白與人心肌之間發(fā)生的交叉反應(yīng)。
4、自身抗體的生成可能是免疫活性細(xì)胞發(fā)生突變的結(jié)果。此說可解釋少數(shù)淋巴瘤病人存在單克隆自身抗體的現(xiàn)象。
5、自身免疫現(xiàn)象可能是一種副現(xiàn)象(epiphenomena)，其原發(fā)的發(fā)病機(jī)制可能是對不明抗原(如病毒)所發(fā)生的免疫應(yīng)答。
正常情況下自身免疫反應(yīng)可能受特異性T抑制細(xì)胞群作用的監(jiān)控。任何上述過程均可導(dǎo)致T抑制細(xì)胞缺陷或與T抑制細(xì)胞缺陷有關(guān)。也許抗獨(dú)特型抗體(針對其他抗體的抗原結(jié)合位的抗體)所致的抗體活性調(diào)節(jié)的紊亂也起著一定作用。
其他一些實(shí)驗(yàn)研究中顯示的復(fù)雜機(jī)制的作用，尚有待闡明。例如本身不具抗原性的佐劑(如鋁，細(xì)菌內(nèi)毒素)卻能使其他物質(zhì)的抗原性增強(qiáng)。Freund完全佐劑是一種含有加熱殺死的分枝桿菌的礦物油的抗原乳劑，通常在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物產(chǎn)生自身免疫時(shí)需用到。
遺傳因子在自身免疫疾病中也有作用。這類病人的親屬對同樣類型的自身抗體發(fā)生率增高，而且自身免疫病的發(fā)生率也是單卵孿生較雙卵孿生為高。女性患病多于男性。遺傳作用顯示為一種素質(zhì)。不少環(huán)境因素可能促使有疾病易感素質(zhì)的人群發(fā)生疾病，例如在系統(tǒng)性紅斑狼瘡，環(huán)境因素可能是潛在病毒感染，藥物或紫外線照射造成的組織損傷。溶血性貧血的發(fā)生可能有類似的情況，系環(huán)境因素作用于G6PD缺乏者所致(參見第127節(jié))，G6PD缺乏者是一種遺傳所決定的生化異常的素質(zhì)。
發(fā)病機(jī)制
關(guān)于自身免疫反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制，在許多情況下較之對自身免疫抗體生成的機(jī)制有更多的了解。在某些自身免疫性溶血性貧血，紅細(xì)胞為細(xì)胞毒性(Ⅱ型)自身抗體所包被，于是補(bǔ)體系統(tǒng)像對待被同樣包被抗體的異種粒子那樣，與細(xì)胞表面抗原及抗體所形成的復(fù)合物相互作用，導(dǎo)致紅細(xì)胞被吞噬和溶解。
自身免疫性腎損害可以是抗體介導(dǎo)(Ⅱ型)或免疫復(fù)合物(Ⅲ型)反應(yīng)的結(jié)果。抗體介導(dǎo)反應(yīng)見于Goodpasture綜合征，其肺和腎的疾病與抗基底膜抗體的存在有關(guān)(參見第77節(jié))。系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴有腎炎(參見第50節(jié)和下文系統(tǒng)性紅斑狼瘡)是人所皆知的與可溶性抗原抗體復(fù)合物(免疫復(fù)合物)有關(guān)的自身免疫損傷的最好例子。另一例子是一種與含腎小管抗原的免疫復(fù)合物有關(guān)的膜性腎小球腎炎類型。鏈球菌感染后腎小球腎炎可能部分是由于鏈球菌引致的交叉反應(yīng)抗體所致。但這種看法尚未證實(shí)。
在系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其他一些系統(tǒng)性(與器官特異性相對而言)自身免疫病中，有各種各樣的抗體生成。血液有形成分的抗體與自身免疫性溶血性貧血(參見第127節(jié))，血小板減少癥，可能還與白細(xì)胞減少癥有關(guān)；抗凝抗體可引起出血問題。細(xì)胞核物質(zhì)抗體使產(chǎn)生的免疫復(fù)合物不僅沉積于腎小球，也可沉積于血管組織和真皮與表皮結(jié)合處。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)可見凝聚的IgG類風(fēng)濕因子(RF)與補(bǔ)體的復(fù)合物沉積于滑膜。類風(fēng)濕因子通常是一種對自身IgG重鏈恒定區(qū)上的受體有特異性的IgM球蛋白(偶為IgG或IgA)。IgG-RF-補(bǔ)體的聚合物也可見于中性粒細(xì)胞內(nèi)，在該處引起溶酶體酶釋放，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)。關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)大量漿細(xì)胞，并可合成抗IgG抗體。T細(xì)胞和淋巴因子也可見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)內(nèi)，可能也與炎癥過程有關(guān)。引致免疫變化的過程尚不清楚，有可能是細(xì)菌或病毒感染。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中血清補(bǔ)體濃度的降低反映發(fā)生了廣泛的免疫反應(yīng)；而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則不同，血清補(bǔ)體正常但滑膜內(nèi)補(bǔ)體濃度降低。
在惡性貧血，胃腸道腔內(nèi)出現(xiàn)能中和內(nèi)因子的自身抗體。而對抗胃粘膜細(xì)胞微粒體組分的自身抗體更多見。有一種假設(shè)，認(rèn)為細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫攻擊壁細(xì)胞，導(dǎo)致萎縮性胃炎，進(jìn)而減少內(nèi)因子生成，但仍可吸收足夠量的維生素B12以防發(fā)生原始巨紅細(xì)胞性貧血。若胃腸腔內(nèi)的內(nèi)因子自身抗體也在發(fā)展，則維生素B12的吸收將停止，而惡性貧血將發(fā)展起來。
橋本甲狀腺炎與針對甲狀腺球蛋白，甲狀腺上皮細(xì)胞微粒體，甲狀腺細(xì)胞表面抗原以及二級膠體抗原的自身抗體有關(guān)。通過微粒體抗體的細(xì)胞毒性和特殊使命T細(xì)胞的活性，可介導(dǎo)產(chǎn)生組織損傷和最終發(fā)生粘液水腫。原發(fā)性粘液水腫病人也可查出低滴度的抗體，提示它是一種未經(jīng)識別的自身免疫性甲狀腺炎的結(jié)果。突眼性甲狀腺腫(Graves病)也有自身免疫參與，約10%的病人最終自發(fā)產(chǎn)生粘液水腫，而甲狀腺部分切除術(shù)后發(fā)生粘液水腫更多。為Graves病特有的另一種抗體稱為甲狀腺刺激抗體。它們與甲狀腺內(nèi)的促甲狀腺激素(TSH)受體起反應(yīng)，對甲狀腺細(xì)胞功能的作用與正常TSH相同。
