銀屑病

銀屑病是一種常見的慢性，復(fù)發(fā)性疾病，其特點(diǎn)是干燥，境界清晰，有銀白色鱗屑，大小不等的丘疹和斑塊。

銀屑病的嚴(yán)重程度不等，從1～2塊損害到廣泛性皮損伴有致殘的關(guān)節(jié)炎或皮膚剝脫。病因不清，但增厚的鱗屑可能是由于表皮細(xì)胞增殖的增加所致。用免疫抑制劑環(huán)孢菌素治療銀屑病有效提示其病因可能與免疫有關(guān)。大約2%～4%的白人受累，而很少侵犯黑人。開始發(fā)病通常在10～40歲之間，但任何年齡都可發(fā)生。銀屑病常有家族史，這種難看的皮膚病除可引起精神刺激外，一般健康不受影響，除非是發(fā)展成為銀屑病性關(guān)節(jié)炎，紅皮病性銀屑病或膿皰性銀屑病。

癥狀和體征

通常是逐漸發(fā)病。其典型經(jīng)過是緩解和復(fù)發(fā)的慢性病程(或偶爾有急性加重)，只是復(fù)發(fā)的頻率和持續(xù)的時間不同。銀屑病損害的誘發(fā)因素包括局部外傷(產(chǎn)生Koebner現(xiàn)象，即在損傷部位發(fā)生損害)。偶爾在刺激(Koebner現(xiàn)象的變異)，嚴(yán)重曬傷，病毒血癥，藥物過敏反應(yīng)，局部和全身用藥(如氯喹抗瘧治療，鋰制劑，β-阻滯劑，α-干擾素)和停用全身皮質(zhì)類固醇激素以及某些病人(特別是兒童)可在急性A組β-溶血性鏈球菌上呼吸道感染后發(fā)生銀屑病性發(fā)疹。

銀屑病的特點(diǎn)是侵犯頭皮(包括耳后部位)和四肢伸側(cè)(特別是肘和膝)，骶尾區(qū)，臀部和陰莖，指甲，眉弓，腋窩，臍部或肛門生殖器區(qū)域亦可被侵犯。偶爾皮損可為全身性。

典型的皮損境界清晰，不同程度的瘙癢，卵圓形或環(huán)形紅斑丘疹或斑塊，其上覆以較厚的銀白色云母片狀或稍呈乳白色的細(xì)小鱗屑。有時丘疹可擴(kuò)展和融合產(chǎn)生環(huán)狀或回狀大的斑塊，但這種現(xiàn)象更常見于皮膚T-細(xì)胞淋巴瘤。損害愈后不留瘢痕。毛發(fā)生長常不受影響。約30%～50%病人指甲受累，其臨床表現(xiàn)很像真菌感染，有甲點(diǎn)彩斑，點(diǎn)狀凹陷，甲碎損，甲變色或遠(yuǎn)側(cè)甲緣分離(甲剝離)以及甲增厚伴有甲板下積屑。

銀屑病性關(guān)節(jié)炎(參見第51節(jié))常很像類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可有跛行，但病人的血清無類風(fēng)濕因子。

紅皮病性銀屑病(銀屑病性剝脫性皮炎)難于治療，整個皮膚表面發(fā)紅和覆有細(xì)小鱗屑，而典型的銀屑病損害變得難以辨認(rèn)或缺如。常導(dǎo)致全身衰弱需要住院治療。

膿皰性銀屑病特征為無菌性膿皰，可為全身性(VonZumbusch型)或局限于掌跖(Barber銀屑病)；典型的銀屑病損害可缺如。

診斷

銀屑病有時可能與脂溢性皮炎，原位鱗狀細(xì)胞癌(Bowen病，特別是軀干部位)，二期梅毒，真菌感染，皮膚型紅斑狼瘡，濕疹，扁平苔蘚，玫瑰糠疹或由于搔抓造成的局限性皮炎(慢性單純性苔蘚)相混淆。然而通過視診不難診斷，即境界清晰，干燥，具有大片銀白色鱗屑的成堆銀屑病性損害，常能很明顯地與脂溢性皮炎的泛發(fā)性，油膩性，黃色鱗屑相鑒別。

雖然典型的損害活檢發(fā)現(xiàn)一般有特征性，但不典型的損害活檢為非特征性，所以很少有幫助；某些其他皮膚病可以有銀屑病樣組織學(xué)表現(xiàn)，使鏡下診斷帶來困難或模棱兩可。

預(yù)后和治療

預(yù)后取決于開始侵犯的廣度和嚴(yán)重度。通常開始發(fā)病年齡越早，病情越嚴(yán)重。急性發(fā)作常可治愈，但持續(xù)緩解的少見。雖無根治療法，但許多病例可以完全得到控制。

對于一些皮損較局限的病人應(yīng)首選最簡單的劑型，如潤滑劑，角質(zhì)溶解劑，局部用皮質(zhì)類固醇激素制劑，局部用維生素D衍生物，蒽林等。暴露于日光有利于皮損改善，但偶爾被曬傷后會使皮損加劇。僅在嚴(yán)重皮膚或關(guān)節(jié)受累時才全身用抗代謝藥物(如甲氨蝶呤-見下文)。免疫抑制劑(如環(huán)孢菌素，tacrolimus，mycophenolatemofetil)已被用于嚴(yán)重的和頑固的病例，但這些藥物近來在美國尚未批準(zhǔn)應(yīng)用于銀屑病的治療。因為全身使用皮質(zhì)類固醇激素有副作用，包括在用藥期間(即使增加劑量)或在治療停止后都可能發(fā)生嚴(yán)重的惡化或膿皰性損害，故不宜使用。

潤滑霜，植物油(菜油)或白凡士林，單用或與皮質(zhì)類固醇激素，水楊酸，粗制煤焦油或蒽林一起應(yīng)用，每日2次，洗浴后趁濕時外涂。改良方法是在晚上外用粗制煤焦油軟膏或霜劑，早上洗掉，然后照射自然光或人工紫外線B(280～320nm)，照射量逐漸增加。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

蒽林開始用0.1%霜劑或軟膏，如能耐受可增加至1%。蒽林對皮膚有刺激性，用于皺褶處皮膚應(yīng)小心。它還會污染被單，衣服和皮膚。短期接觸療法可以避免許多這些副作用，其方法是涂用20～30分鐘后洗掉(沐浴)。一種新的蒽林脂質(zhì)體膠囊也可以避免這些副作用。

局部皮質(zhì)類固醇激素制劑可作為蒽林或煤焦油治療的替代和輔助。用作輔助治療，每日2次，有時可在臨睡前使用蒽林或煤焦油。皮質(zhì)類固醇激素采用聚乙烯封包或用加入含丙酮縮氟氫羥龍的橡皮膏敷貼非常有效。這種方法可保留整夜，在白天不用封包涂用皮質(zhì)類固醇霜劑。開始選擇皮質(zhì)類固醇制劑的強(qiáng)度通常是根據(jù)受累的廣度。0.1%醋酸去炎松(或等價的，參見第110節(jié))是中強(qiáng)度的，價格上能夠承受，所以廣泛使用。如損害改善，要減少皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用次數(shù)和降低濃度，以減少局部皮膚萎縮，萎縮紋的形成，或毛細(xì)血管擴(kuò)張。理想的是使用約3周后，要以空白軟膏代替糖皮質(zhì)激素1～2周(作為休息期)以預(yù)防激素的快速減敏(產(chǎn)生耐受性)。局部皮質(zhì)類固醇激素使用是昂貴的，因為要用30g霜劑才能涂滿全身。

如果用強(qiáng)效氟化類皮質(zhì)類固醇激素制劑于全身大面積，特別是當(dāng)封包時，可以像全身用皮質(zhì)類固醇激素一樣產(chǎn)生系統(tǒng)性作用和使銀屑病加重。對于較小的，肥厚的，局限化的或頑固的損害，高強(qiáng)效的皮質(zhì)類固醇激素不用封包或用含丙酮縮氟氫羥龍的膠帶整夜敷貼，翌晨去除可有效。外用皮質(zhì)類固醇激素后常比外用其他藥物復(fù)發(fā)要快。在休息期若用上述方法可減少復(fù)發(fā)和減少耐受性。最近外用維生素D3衍生物鈣泊三醇來代替皮質(zhì)類固醇的治療可以減少或避免這種問題。

頭皮厚的斑塊治療很困難�？捎�10%水楊酸加入礦物油的混懸液用手或牙刷于臨床前涂擦。在睡覺時戴上浴帽(以增進(jìn)穿透和防止油膩)，次晨用焦油香波洗掉。白天可以用含皮質(zhì)類固醇激素的美容性質(zhì)的溶液涂于頭皮。

頑固皮損和頭皮斑塊可用鹽水稀釋醋酸去炎松2.5mg或5mg/ml，作表淺局部注射將有效，其用量取決于損害的大小和嚴(yán)重程度。注射可引起局部萎縮。全身用皮質(zhì)類固醇激素常是禁忌的。

補(bǔ)骨脂素-紫外線照射療法(PUVA)通�？捎行е委煆V泛性銀屑病。在特定的光療中心口服甲氧基補(bǔ)骨脂素以后(約數(shù)小時后)，再照射長波紫外線(330～360nm)。甲氧基補(bǔ)骨脂素的劑量和紫外線照射的劑量必須根據(jù)病人光敏感性決定。如果藥物和紫外線劑量不當(dāng)可造成嚴(yán)重的灼傷。雖然這種治療方法比外用藥物來得清潔，而且產(chǎn)生緩解可持續(xù)幾個月，但是重復(fù)治療可以使紫外線誘發(fā)的皮膚癌發(fā)病率增加(特別是先前用過砷劑或X線治療，或有皮膚癌史者)。提高警惕可使眼部和其他器官的毒性副作用減少。口服維甲酸類藥物配合PUVA可以減少因緩解病情所需紫外線照射的量。

口服甲氨蝶呤　是對嚴(yán)重毀形性銀屑病最有效的治療，特別是對外用藥或PUVA治療無效的嚴(yán)重銀屑病性關(guān)節(jié)炎或廣泛分布的紅皮病性或膿皰性銀屑病。甲氨蝶呤的作用可能是干擾過快增殖的表皮細(xì)胞，應(yīng)用時必須監(jiān)測血液，腎臟和肝臟功能。劑量需經(jīng)常變動，因此，甲氨蝶呤用于治療銀屑病應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生執(zhí)行。

依曲替酯和異維甲酸對嚴(yán)重的和頑固性病例可能有效，包括膿皰性和掌跖角化過度性銀屑病。因為它有潛在的致畸作用，又能在體內(nèi)長久留存，因此婦女在服用維甲酸后至少2年內(nèi)不可受孕，如果女性口服異維甲酸治療必須等待3～6個月后才能妊娠。該藥長期治療可引起彌漫性自發(fā)性骨骼肥厚。

環(huán)孢菌素極為有效。然而在美國用于治療銀屑病尚未獲得通過，因該藥有潛在性嚴(yán)重系統(tǒng)性副作用。局部外用維生素D3衍生物鈣泊三醇已在美國使用，但全身應(yīng)用維生素D3衍生物尚在研究中。