正常情況下，臟層和壁層胸膜表面覆蓋有一薄層10～20ml的液體。液體的成分與血漿相似，但其蛋白含量較低(＜1.5g/dl)。胸膜液體從胸膜毛細(xì)血管滲出，經(jīng)壁層胸膜間質(zhì)和淋巴管吸收。
胸腔積液分為漏出性和滲出性，前者是因微血管壓力增高或滲透壓減低引起，后者是因胸膜炎癥引起胸膜表面對(duì)蛋白性液體的透性增加引起。淋巴阻塞也可造成胸液聚積。有許多原因引起滲出性和漏出性積液(見下文)。
血胸(即胸膜腔內(nèi)有血液)大多發(fā)生于外傷，偶爾見于自發(fā)性氣胸時(shí)胸膜粘連內(nèi)血管破裂后。自發(fā)性血胸還可能是凝血缺陷的一種罕見并發(fā)癥。罕見情況下，主動(dòng)脈瘤破裂，血液可進(jìn)入胸膜腔，胸膜血液往往不凝固，很容易用針頭或通過水封式胸腔引流管抽出。
乳糜胸(即有乳樣或乳糜樣胸膜滲出液)產(chǎn)生原因是外傷或腫瘤(大多為淋巴瘤)破壞胸導(dǎo)管。液體的脂肪成分(中性脂肪和脂肪酸)高；顯微鏡下往往看到嗜蘇丹脂肪小體。膽固醇含量很低。滲出液中甘油三酯水平≥110mg/dl(1.24mmol/L)時(shí)可確診。
膽固醇滲出(乳糜樣或假乳糜滲出)極為罕見。由于有反光的膽固醇結(jié)晶，胸腔穿刺抽出金黃色或閃光液體。顯微鏡下可見結(jié)晶，可測(cè)出高濃度的膽固醇(可達(dá)1g/dl，26mmol/L)，但中性脂肪和脂肪酸濃度低。此種滲液是由于長(zhǎng)期慢性滲出所致，如TB胸膜炎或類風(fēng)濕性胸膜滲出。應(yīng)認(rèn)真尋找滲液的疾病，膽固醇胸膜滲出不能作為完整的診斷。
引起漏出液的病變
心力衰竭可增加體循環(huán)和肺循環(huán)毛細(xì)血管壓，是漏出性胸液的最常見原因。一般雙側(cè)性，積液量以右側(cè)為多。單側(cè)性的以右側(cè)多見。
低蛋白血癥可引起胸腔積液。一般為雙側(cè)性的，伴有身體其他部位的液體積聚。
腹水可伴胸水出現(xiàn)，因液體可從腹膜腔縱橫膈缺損處或淋巴管道進(jìn)入胸膜腔；70%該種胸液為右側(cè)的，15%為左側(cè)，15%為雙側(cè)性。它們出現(xiàn)于5%的肝硬化腹水病人中。Meigs綜合征(胸腹水伴卵巢纖維瘤和其他卵巢腫瘤)有相似機(jī)制，但卵巢腫瘤相關(guān)胸水一般為滲出液。與腹膜透析和急性胰腺炎有關(guān)的胸水也有同樣的發(fā)病原理。
在粘液性水腫中，胸腔積液常為滲出液，但也可為漏出液。
產(chǎn)后，在最初24小時(shí)可見少量積液，很快可消失。
醫(yī)源性胸腔積液是由于液體輸入應(yīng)置于鎖骨下靜脈的導(dǎo)管中，但事實(shí)上導(dǎo)管置于胸膜腔內(nèi)(參見第198節(jié)中央靜脈插管)所致。誤放的營(yíng)養(yǎng)管有時(shí)也可穿入主支氣管進(jìn)入胸膜腔(參見第19節(jié)經(jīng)鼻胃管或腸腔插管)。胸液的特點(diǎn)與輸入液一樣。
引起滲出液的病變
真菌性胸液為滲出液，胸膜活檢可顯示肉芽腫(參見第158節(jié)和第157節(jié))。胸液和組織培養(yǎng)可獲病原體。病史的地區(qū)性，皮膚和血清學(xué)試驗(yàn)，氣道分泌物微生物學(xué)檢查和組織學(xué)檢查對(duì)診斷很有幫助。約10%的酵母菌病人有胸腔積液，常有廣泛的基礎(chǔ)性肺內(nèi)疾病。7%的球孢子菌病病人胸液量大，呈單側(cè)性。約1/2的病人有實(shí)質(zhì)病損，多形性紅斑和結(jié)節(jié)性紅斑常見。胸液也出現(xiàn)于球孢子菌病的后期，是球孢子腔破裂至胸膜腔的嚴(yán)重并發(fā)癥。組織胞漿菌病和隱球菌病中胸腔積液者極少，常作為播散性疾病的一部分或伴廣泛實(shí)質(zhì)病變。
在伴肺炎胸腔積液中，炎癥累及臟層胸膜常引起急性胸膜炎及漿液滲出性胸液，胸液含許多嗜中性粒細(xì)胞和細(xì)菌。伴肺炎的胸液一般由細(xì)菌引起，但少量積液可發(fā)生于病毒和支原體肺炎。病毒性胸腔積液亦可發(fā)生于無明顯肺炎者。
30%～50%的肺栓塞病人有胸腔積液(參見第72節(jié))。約80%為漏出液，常帶血性。盡管約1/3的肺栓塞引起的胸腔積液病人在X線上無梗死證據(jù)，但胸腔積液的形成機(jī)制是由于覆蓋被梗死肺的臟層胸膜通透性增高。然而，當(dāng)心衰時(shí)可發(fā)生漏出性胸腔積液。肺栓塞引起的肺不張也可造成漏出液。
轉(zhuǎn)移性腫瘤為＞60歲病人滲出液的最常見原因。肺是最常見的原發(fā)部位，乳房是第二位的常見原發(fā)部位，但任何部位的癌腫均可轉(zhuǎn)移至胸膜。腫瘤種植于胸膜引起淋巴阻塞是胸液形成的主要原因。積液常為大量，引起活動(dòng)后氣促。常為肉眼血性滲出液。大多數(shù)癌性胸腔積液可由胸液細(xì)胞學(xué)檢查而明確診斷，但送檢的標(biāo)本需多達(dá)3次。胸膜活檢的敏感性低于胸液的細(xì)胞學(xué)檢查，但有時(shí)當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查陰性時(shí)，胸膜活檢可陽性。在診斷困難的病例，兩種方法均需要。
胸腔積液在霍奇金和非霍奇金淋巴瘤均常見，其產(chǎn)生機(jī)制不一。霍奇金病以淋巴受阻為主，而非霍奇金淋巴瘤以胸膜浸潤(rùn)為主。盡管霍奇金病的發(fā)展性質(zhì)并不一定需要明確，但淋巴瘤性胸液�？山�(jīng)胸液細(xì)胞學(xué)檢查和胸膜針吸活檢而明確診斷。
惡性胸膜間皮瘤(一種起源于胸膜間皮的惡性腫瘤)與接觸石棉密切相關(guān)(參見第75節(jié)石棉沉著癥及其相關(guān)疾病)。在美國(guó)，本病的發(fā)病率為每年2000例左右。隱性非胸膜性胸痛和呼吸困難是最常見的癥狀。腫瘤逐漸將肺包裹且侵犯胸壁，在75%的病人引起胸腔積液。CT顯示胸膜不規(guī)則增厚。胸水為漿液性或血性滲出液，約1/3病人胸水糖＜50mg/dl(＜2.78mmol/L)，pH＜7.2。胸水細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，不易與腺癌區(qū)別。由于胸膜針刺活檢也難以作出診斷，因此常需剖胸活檢或通過胸腔鏡直視下活檢，即電視輔助胸腔手術(shù)(VATS)]以明確診斷。免疫組織化學(xué)和電子顯微鏡可將該腫瘤與腺癌鑒別開來。預(yù)后使人擔(dān)憂，對(duì)根治手術(shù)，化療，放療或綜合治療的反應(yīng)均差。
良性纖維性間皮瘤是一種罕見的胸膜實(shí)質(zhì)性腫瘤。在50%的病人可產(chǎn)生胸痛，氣促，發(fā)熱和肥大性骨關(guān)節(jié)病。胸水為滲出性，由于存在透明質(zhì)酸鹽故為粘性。通過胸廓切開術(shù)和腫瘤切除可診斷和治愈本病。
SLE或藥物誘發(fā)的狼瘡樣綜合征(最常見的是肼苯達(dá)嗪，普魯卡因酰胺，異煙肼，苯妥莫鈉和氯丙嗪)在多達(dá)40%的病人中引起胸腔積液。藥物通常已使用了很長(zhǎng)時(shí)間，且癥狀在停藥后10日內(nèi)減輕。發(fā)熱，胸痛及某些狼瘡的全身癥狀常見。在極少見情況下可單有胸膜病變。胸水為滲出性，早期以中性粒細(xì)胞為主，晚期以單核細(xì)胞為主。胸水中葡萄糖通常＞80mg/dl，(＞4.44mmol/L)，pH＞7.35，LDH＜500IU/L；胸水補(bǔ)體低，抗核抗體(ANA)滴度高。ANA滴度＞1:320呈均一型或胸水與血清中ANA比值≥1高度提示診斷。與標(biāo)準(zhǔn)的SLE不同，在藥物誘導(dǎo)的狼瘡，血中帶有抗組蛋白和抗單鏈DNA抗體。常可發(fā)現(xiàn)狼瘡細(xì)胞且認(rèn)為具有診斷價(jià)值，但檢測(cè)相當(dāng)費(fèi)力不必作為常規(guī)，因?yàn)橥ǔ？捎膳R床特點(diǎn)和胸水抗原抗體檢測(cè)獲得診斷依據(jù)。
藥物誘發(fā)的胸腔積液不常見。呋喃口旦啶偶可與伴肺內(nèi)浸潤(rùn)，胸腔積液和外周血嗜酸細(xì)胞增多的發(fā)熱性疾病有關(guān)。伴纖維化的慢性間質(zhì)性肺炎較少發(fā)生且較少產(chǎn)生胸腔積液，這可發(fā)生于服用藥物多年者，肌肉松弛劑偶可引起雙側(cè)胸腔積液伴血及胸水嗜酸細(xì)胞增多，但無肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)。其他多巴胺拮抗劑，以及白介素-α不常引起胸腔積液，通常伴肺浸潤(rùn)。
類風(fēng)濕疾病引起的胸腔積液常見于女性，但以男性更多常見。胸液為少到中等量，典型地出現(xiàn)于有類風(fēng)濕疾病數(shù)年的老年男性和那些有皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)者。胸液的特點(diǎn)是，滲出性伴低葡萄糖含量[＜40mg/dl(＜2.22mmol/L)]，高LDH(＞700IU/L)，低pH(＜7.2)，低補(bǔ)體和高類風(fēng)濕因子滴度(≥1:320)，常出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶。
膈下膿腫常出現(xiàn)胸腔積液的癥狀，是以中性粒細(xì)胞為主的無菌滲出液，胸液很少為感染性；3/4的膈下膿腫發(fā)生于腹部手術(shù)后數(shù)周至數(shù)月。通過超聲波檢查和腹部CT掃描可明確診斷。
約10%急性胰腺炎并發(fā)伴腹水的胸腔積液。胸液為富含中性粒細(xì)胞的滲出液，并含高于血清的淀粉酶。胸水量少；約60%為左側(cè)性的，30%為右側(cè)性的，10%為雙側(cè)性的。
胰腺假囊腫可由主動(dòng)脈或食道裂孔膨出至縱隔并破裂至一側(cè)或雙側(cè)胸膜腔。胸液中淀粉酶含量極高(達(dá)10萬IU/L)，血清淀粉酶量正常。腹部超聲和CT掃描對(duì)胰腺假瘤的診斷有價(jià)值。因胸液在胸穿抽液后很快積聚起來，故必須行假瘤的分流。
心臟損傷后綜合征是以心包或心肌損傷后數(shù)周開始的發(fā)熱，胸膜心包炎和肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)為特征。此綜合征可發(fā)生于約1%心肌梗死，心臟手術(shù)，鈍性胸部創(chuàng)傷，埋入起搏器或血管成形術(shù)的病人。胸水量一般較少，約1/2病例為雙側(cè)，且通常為伴正常葡萄糖和pH的血性滲出液，NSAID和皮質(zhì)激素對(duì)該綜合征有效。
全身性漿膜炎常為尿毒癥的并發(fā)癥，這種情況下可出現(xiàn)滲出性胸腔積液伴纖維化胸膜炎。液體常為肉眼血性，細(xì)胞極少，主要為單核細(xì)胞。肌酐水平升高但低于血清肌酐水平，不同于因尿道阻塞利尿素腹膜后積聚引起的胸腔積液。醫(yī)學(xué)全在.線quanxiangyun.cn
約3%石棉工人經(jīng)5～30年以上的潛伏期后，接觸石棉可引起良性胸膜積液。病人可無癥狀或有胸痛。胸水通常為雙側(cè)性，量為少至中等。一般無鈣化的胸膜斑常見，約半數(shù)病人有肺實(shí)質(zhì)病變的證據(jù)，胸水為滲出液，可為血性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)25000/μl，分類變異較大且有許多嗜酸細(xì)胞。診斷為排除性，特別是間皮瘤和轉(zhuǎn)移性瘤。
不到2%的AIDS病人可有胸腔積液(通常為滲出液)。胸水可因肺炎旁積液，膿胸，結(jié)核，卡氏肺孢子蟲肺或卡波西肉瘤引起。處理原則與處理正常免疫者相同。
癥狀，體征和診斷
最常見的癥狀是胸膜疼痛和呼吸困難，但許多胸腔積液是無癥狀的，僅在體檢或胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。體檢可發(fā)現(xiàn)叩診濁音，患側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫消失，呼吸音減低或消失。完整的病史和體檢是鑒別診斷的基礎(chǔ)，因?yàn)樾厍环e液的病因有許多。盡管進(jìn)行了全面的診斷性檢查，但約20%的胸腔積液仍無法得到病因。
胸部X線是證實(shí)體檢和胸液存在的最準(zhǔn)確依據(jù)。當(dāng)臟層和壁層胸膜無粘連時(shí)，液體便存在于胸腔的最下垂部位。由于肺下部的彈性回縮力，液體上界呈彎月形。當(dāng)病人直立位時(shí)，可發(fā)現(xiàn)的胸水量在200～500ml之間，然而病人取側(cè)臥位X線水平拍照時(shí)，很容易發(fā)現(xiàn)100ml以下的液體；仔細(xì)變換體位，可以看到10～15ml的液體。大量胸腔積液可使患側(cè)胸廓完全失去透光性并使縱隔向?qū)?cè)移位。臟層和壁層胸膜粘連可造成不典型局限性胸腔積液。水平裂和斜裂的局限積液可與肺內(nèi)腫瘤相混淆，稱為"消散瘤"。肋膈角消失常表示纖維化愈合反應(yīng)，在完全愈合后仍存在。因接觸石棉而造成的胸膜斑表現(xiàn)為局限性胸膜增厚，一般在胸腔下2/3。
CT掃描對(duì)于確定肺實(shí)質(zhì)病變伴廣泛胸膜疾病者具價(jià)值。肺膿腫，肺炎或支氣管肺癌引起的陰影可出現(xiàn)于局限性胸腔積液之上。可根據(jù)支氣管胸膜瘺和氣液平面區(qū)別于肺膿腫。胸膜斑塊易與實(shí)質(zhì)病損相鑒別。胸膜間皮瘤的陰影容易發(fā)現(xiàn)。局限性胸腔積液在CT下清晰可見，不需MRI。
超聲波檢查也可用于發(fā)現(xiàn)和定位局限性胸腔積液，與肺和胸壁相反，液體無回聲。在疑難病例胸壁定位和胸腔穿刺可經(jīng)超聲檢查后操作。
胸腔積液幾乎都要進(jìn)行胸腔穿刺(參見第65節(jié))，以確定液體的存在和其特性。液體可為清亮黃色漿液性，牛奶樣(乳糜性)，淡血性(漿液血性)，肉眼血性(血性)，半透明或不透明的粘稠液體(膿性)。應(yīng)收集標(biāo)本作化學(xué)，細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查(用加有肝素的試管3u/ml肝素)。胸腔穿刺后，革蘭氏染色的胸水沉渣標(biāo)本需作顯微鏡檢查以檢測(cè)細(xì)菌和真菌，送化驗(yàn)室作厭氧菌培養(yǎng)應(yīng)使用專門的運(yùn)送工具或置于帶蓋的注射器中。
胸膜滲出液至少具有下列特征之一：(1)胸膜積液與血清中蛋白之比＞0.5，胸腔積液蛋白量通常＞3.0g/dl；(2)胸膜積液與血清中乳酸脫氫酶之比＞0.6；(3)胸液乳酸脫氫酶＞2/3的正常血清值上限。漏出液不具以上特征，一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1000/μl，糖含量＞60mg/dl，胸液與血清糖含量之比＞1.0。如臨床表現(xiàn)提示可能為漏出液時(shí)，不需測(cè)胸液糖含量。
血性胸水很少有診斷性價(jià)值。大于15%的漏出液和超過40%的滲出液可為血性。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在5000～100000/μl之間，僅需5000～10000/μl的紅細(xì)胞即可使胸水呈紅色，而且僅需1ml血液即可使500ml胸水呈血性。肉眼血性胸水的紅細(xì)胞＞100000/μl；血性胸水提示創(chuàng)傷，惡性腫瘤或肺栓塞。血性胸水的紅細(xì)胞比容＞50%提示為血胸。
如機(jī)體防御功能不能控制肺炎和肺炎旁胸水的感染，胸水中性粒細(xì)胞和細(xì)菌數(shù)量增加，且外觀呈膿性。結(jié)果導(dǎo)致膿胸(胸腔內(nèi)膿性滲出液)。即使胸水非肉眼膿性，當(dāng)胸水中性粒細(xì)胞＞100000/μl，革蘭氏染色見到細(xì)菌，pH＜7.2時(shí)則可推測(cè)為膿胸，膿胸可由肺膿腫向胸膜腔破潰引起(參見第74節(jié))。支氣管胸膜瘺可并發(fā)膿胸，同時(shí)又可對(duì)膿胸產(chǎn)生內(nèi)引流作用。膿胸可因穿透?jìng)�，胸腔切開術(shù)，肝臟感染，膈下膿腫或內(nèi)臟(如食管)破裂引起。
應(yīng)常規(guī)對(duì)清亮或渾濁的胸水作細(xì)胞總數(shù)和分類檢查。多形核白細(xì)胞為主的表明基礎(chǔ)疾病是肺炎并伴滲出，即使是細(xì)菌性肺炎，該滲出常無菌。在細(xì)菌感染的早期，液體可看上去無膿，有很多多形核白細(xì)胞，而革蘭氏染色可看到細(xì)菌。出現(xiàn)許多小的成熟淋巴細(xì)胞，特別是幾乎沒有間皮細(xì)胞，高度提示結(jié)核。在肺梗死時(shí)，常有淋巴細(xì)胞，多形核白細(xì)胞和間皮細(xì)胞混合出現(xiàn)�？捎写罅康募t細(xì)胞。胸水中嗜酸細(xì)胞無多大診斷價(jià)值，偶可見于結(jié)核或惡性胸水。
滲出性胸水中葡萄糖含量＜60mg/dl(＜3.33mmol/L)提示為結(jié)核，惡性腫瘤，肺炎旁積液或類風(fēng)濕疾病，在大多數(shù)類風(fēng)濕性胸腔積液，葡萄糖＜30mg/dl(＜1.67mmol/L)。胸水中非常高的淀粉酶值與急性胰腺炎，慢性胰腺胸膜瘺及食管破裂有關(guān)。食管破裂引起胸腔積液中的淀粉酶是來自唾液，在食管破裂后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，并是早期診斷和挽救生命手術(shù)的關(guān)鍵。在約10%惡性胸腔積液中，淀粉酶輕到中度升高。肺炎并發(fā)的包裹性胸腔積液中的pH＜7.2。各項(xiàng)胸液的化驗(yàn)結(jié)果和所有臨床資料及其他有關(guān)試驗(yàn)結(jié)合起來，對(duì)診斷幫助很大；如對(duì)疑為結(jié)核性的胸腔滲液時(shí)，結(jié)核菌素皮試就是診斷的關(guān)鍵。
當(dāng)滲出性胸液診斷不明時(shí)，應(yīng)用Cope或Abrams倒鉤針作壁層胸膜活檢(參見第65節(jié)經(jīng)皮胸膜活檢)。取數(shù)片組織送組織學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查。在結(jié)核性胸液中，聯(lián)合顯微鏡檢查和胸膜組織的培養(yǎng)，診斷率達(dá)90%。另一方面，在診斷胸膜癌病時(shí)，反復(fù)胸液細(xì)胞學(xué)檢查優(yōu)于胸膜活檢。對(duì)診斷不清的病例，可通過小的開胸切口(開胸胸膜活檢)獲取大塊胸膜組織。如對(duì)于胸膜間皮瘤的診斷常難以從針刺活檢中取得，而需開胸胸膜活檢取得較大組織。放出液體后注入空氣和用電視輔助胸腔鏡活檢也是可采用的方法。但盡管使用了這些有創(chuàng)性的操作，還有多數(shù)病因不清的胸液仍診斷不明。
胸液常合并許多肺疾病。醫(yī)生必須判定診斷的重點(diǎn)是在肺，胸膜腔或兩者都是。如果臨床和X線提示重要的肺疾病(如腫瘤)，首先重點(diǎn)應(yīng)放在肺，應(yīng)早期行纖維支氣管鏡檢查。即使纖維支氣管鏡檢查已發(fā)現(xiàn)腫瘤，必須作胸腔穿刺來明確診斷，即決定胸液是否惡性。如沒有肺疾病的證據(jù)，纖維支氣管鏡就不能用于揭示胸膜病程的原因。但在沒有宣布病因不明前，仍應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查。
胸膜腔慢性感染必須進(jìn)行長(zhǎng)療程的抗生素治療(參見第157節(jié)結(jié)核病的預(yù)防和治療)。這類胸液一般可自行吸收。
膿胸的治療辦法是腸道外給予大劑量的抗生素和胸腔引流。少量稀薄膿汁可每天用針吸1～2次，但一般最好用胸腔插管水封瓶引流。當(dāng)膿腔有稠厚機(jī)化的纖維素性滲出物或內(nèi)皮覆蓋時(shí)，可能需用經(jīng)過肋骨切口或肋間導(dǎo)管作為期數(shù)周或數(shù)月的開放引流。如肺臟因厚厚一層纖維化組織而部分萎陷或膿胸呈包裹時(shí)，那么使肺膨脹和消除膿腔的最好辦法是經(jīng)胸廓切開作纖維層剝除術(shù)和電視輔助下的胸腔鏡手術(shù)。對(duì)于分成小腔的膿胸，纖維層剝除術(shù)最好在疾病的最初3～6周內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)也用于膿胸合并支氣管胸膜瘺時(shí)。
惡性腫瘤種植引起胸腔積液常難治療。胸腔引流后胸水常再次聚集，特別是全身抗腫瘤治療尚不充分時(shí)。當(dāng)胸水再次聚集時(shí)，可選擇胸膜粘連治療：采用胸腔插管使肺重新復(fù)張，隨后注入粘連劑，如不含石棉的滑石粉制式泥漿形式注入，或強(qiáng)力霉素，四環(huán)素衍生物等，導(dǎo)致廣泛性胸膜炎，從而消除胸膜腔使液體無法重新聚集。
對(duì)于血胸，如出血已止，一般行水封式引流即可。如果滲出物粘連形成包裹，可通過肋間引流管注入纖維蛋白溶解酶(鏈激酶-鏈道酶)以溶解纖維蛋白性粘連，但是可能需要作胸廓切開術(shù)和纖維層剝除術(shù)才能使肺膨脹及消滅胸膜腔。
乳糜胸的治療需針對(duì)胸導(dǎo)管損傷的基本原因。
