(高脂蛋白血癥)
原發(fā)性或繼發(fā)性血脂蛋白水平升高。(參見第201節(jié)動脈粥樣硬化)
血脂主要包括膽固醇(或稱總膽固醇TC)和甘油三酯，在血循環(huán)中以非游離狀態(tài)存在，和蛋白結(jié)合成脂蛋白這樣的大分子運輸。主要的脂蛋白分類---乳糜微粒，極低密度(前-β)脂蛋白(VLDL)，低密度(β-)脂蛋白(LDL)，和高密度(a-)脂蛋白(HDL)---這些蛋白是緊密相聯(lián)的，而分類常就物理化學(xué)特性而言(例如電泳移動率及超速離心分離后的密度)。血中主要的脂蛋白轉(zhuǎn)運為甘油三酯，乳糜微粒是最大的脂蛋白攜帶者，外源性的甘油三酯經(jīng)過胸導(dǎo)管到靜脈系統(tǒng)，在脂肪的毛細(xì)血管和肌肉組織中，90%的乳糜甘油三酯通過一組特定的酯酶被轉(zhuǎn)運，乳糜微粒被水解成脂肪酸和甘油進(jìn)入到脂肪細(xì)胞和肌肉細(xì)胞中被利用或儲存，這種脂酶快速地使VLDL中的內(nèi)源性甘油三酯降解，引起中密度脂蛋白(IDL)喪失甘油三酯和脫輔基蛋白，2～6小時內(nèi)IDL通過分離更多的甘油三酯而進(jìn)一步降解成為LDL，LDL在血漿中的半衰期為2～3天，VLDL為血漿LDL的主要來源。
LDL的排泄不是很清楚，肝臟清除約占70%，有活性的受體位點清除循環(huán)中的大多數(shù)LDL，這些位點在肝細(xì)胞和特定的與載脂蛋白B(apoB)結(jié)合的細(xì)胞表面，和LDL關(guān)聯(lián)的配體，LDL則和LDL受體結(jié)合量很少但重要的一部分LDL被循環(huán)中的非-LDL受體旁路所清除，包括被巨噬細(xì)胞上的受體所攝入，清除，巨噬細(xì)胞可移動到動脈壁上成為動脈硬化斑上的泡沫細(xì)胞。
高脂血癥由VLDL產(chǎn)生過多或清除障礙以及VLDL轉(zhuǎn)變成LDL過多所致。肥胖，糖尿病，酒精過量，腎病綜合征或基因缺陷可引起肝臟VLDL產(chǎn)生過多，LDL和TC增高亦常與血高甘油三酯相關(guān)聯(lián)。LDL的清除障礙和apoB的結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)。另外，清除障礙亦可能由于LDL受體數(shù)量減少或功能異常(活力降低)，這可能為基因或飲食因素所致。LDL受體蛋白結(jié)構(gòu)的分子缺陷是LDL受體功能異常常見的遺傳學(xué)原因---基因缺陷的常見機(jī)制會在以下描述。
當(dāng)食物中的膽固醇(乳糜微粒的殘余部分)到達(dá)肝臟時，引起細(xì)胞內(nèi)的膽固醇(或肝細(xì)胞的膽固醇代謝產(chǎn)物)升高抑制了LDL-受體合成，亦抑制了LDL基因的轉(zhuǎn)錄，受體數(shù)量的下降引起血漿LDL和TC水平增高。飽和脂肪酸亦使血漿LDL和TC水平增高，作用機(jī)制為它使LDL受體功能下降。在美國，食物膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量很高，LDL血漿水平可高達(dá)25～40mg/dl(0.65～1.03mmol/L)---這使冠心病的發(fā)病率顯著升高。
診斷
在診斷高脂蛋白血癥中，較難定正常血漿TC的值。前瞻性研究顯示冠心病的發(fā)病率隨著TC值而增高，而此TC值以前認(rèn)為是正常的，它比低動脈粥樣硬化發(fā)病率人群的TC值高。另外，一些依據(jù)顯示降低美國冠心病(CAD)人群的平均TC(及LDL)水平會使CAD發(fā)展減緩。
中年人防止CAD的最佳血漿TC水平＜200mg/dl(5.18mmol/L)。高膽固醇血癥的定義是TC值大于正常人群的95百分位，在美國＜20歲，其值＞210mg/dl(5.44mmol/L)；＞60歲，＞280mg/dl。但因心血管系統(tǒng)的疾病在以上的界限值發(fā)病率很高，所以以上界限值定位較高。
國家膽固醇教育規(guī)劃(NCEP)確定，TC＜200mg/dl(＜5.18mmol/L)為正常值；200～240mg/dl(5.18～6.22mmol/L)為臨界值；＞240mg/dl(＞6.22mmol/L)為增高值。
無冠心病或其他動脈粥樣硬化疾病臨床癥狀的病人，NCEP建議進(jìn)行健康篩選，包括至少5年檢測TC和HDL值。在高TC病人中進(jìn)行進(jìn)一步的評估：包括低HDL［＜35mg/dl(＜0.91mmol/L)］，TC處臨界值有CAD的至少兩個危險因素［男子＞45歲，女子＞55歲(或絕經(jīng)后未用雌激素替代治療)，高血壓，吸煙，糖尿病，HDL＜35mg/dl，或家族中有一級親屬男性年齡小于55歲的CAD患者，一級親屬年齡小于60歲的女性患者］。這個評估包括最近TC，甘油三酯和HDL水平。LDL隨后按以下的公式計算：LDL膽固醇＝TC-HDL膽固醇-甘油三酯/5。此公式只有當(dāng)甘油三酯＜400mg/dl(＜4.52mmol/L)才有效。高HDL水平［＞60mg/dl(1.55mmol/L)］為非危險因素。
NCEP建議治療方案取決于LDL計算值。LDL升高的病人［≥160mg/dl(≥4.14mmol/L)］，無兩個以上的危險因素，除LDL升高外無動脈粥樣硬化疾病的臨床表現(xiàn)，治療的目標(biāo)是使LDL水平低于160mg/dl。對有兩個以上危險因素的病人，治療的目標(biāo)是使LDL水平低于130mg/dl(＜3.37mmol/L)。當(dāng)病人盡管注意飲食后，LDL水平仍然＞180mg/dl及有兩個或更多的危險因素(除高LDL)，或LDL＞190mg/dl(＞4.92mmol/L)即使無危險因素仍需藥物治療。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
對那些CAD，周圍血管疾病或腦血管疾病的病人，治療目標(biāo)是使LDL＜100mg/dl(＜2.29mmol/L)。
評估有冠心病或其他動脈粥樣硬化疾病臨床癥狀的所有病人需要采集血樣檢測TC，甘油三酯和HDL，LDL如上述進(jìn)行計算。
和血漿TC相比，血漿甘油三酯是否為非獨立的，易變的危險因素尚不清楚。如TC隨年齡而變動。甘油三酯＜200mg/dl(＜2.26mmol/L)是正常的；200～400mg/dl(2.26～4.52mmol/L)為臨界高值；＞400mg/dl(＞4.52mmol/L)為異常增高。高甘油三酯血癥和糖尿病，高尿酸血癥及胰腺炎相關(guān)［當(dāng)其水平＞600mg/dl(＞6.78mmol/L)］。
60%～75%的血漿膽固醇是通過LDL轉(zhuǎn)運，LDL水平直接和心血管疾病的危險因素相關(guān)聯(lián)。HDL正常占血漿TC的20%～25%，和心血管疾病的危險因素起反關(guān)聯(lián)作用。HDL水平和鍛煉，中等酒精攝入及激素替代治療呈正相關(guān)，與吸煙，肥胖，應(yīng)用孕激素節(jié)育環(huán)呈負(fù)相關(guān)。研究顯示CAD與HDL在30mg/dl的關(guān)聯(lián)度高于HDL雙倍值60mg/dl的關(guān)聯(lián)度，LDL的高水平和HDL的低水平非獨立的和CAD的危險因素增加相關(guān)聯(lián)，我們必須決定TC水平的增高是LDL增高還是HDL增高。在一些國家或地區(qū)(例如，乳品素食者)，因為民族飲食習(xí)慣(攝入飽和脂肪酸和膽固醇的量顯著減少)，因而TC和LDL膽固醇較低，HDL的水平常相對較低，CAD的危險因素亦低。研究顯示美國人男性和女性(吃典型的高脂肪類飲食)和正常的LDL水平相關(guān)［120～160mg/dl(3.11～4.14mmol/dL)］，而CAD的危險因素升高。
實驗室檢查方法和結(jié)果解釋
臨床評估血脂的一種有用的方法是病人禁食12小時后測定血漿TC，HDL-膽固醇和甘油三酯水平，將標(biāo)本放入4℃冰箱過夜后也可看到一乳白色的乳糜微粒層。血漿TC可用比色法，氣-液色層分離法，酶標(biāo)法或其他自動的"直接"方法。在臨床實驗室檢測中酶標(biāo)法最準(zhǔn)確，標(biāo)準(zhǔn)，測定甘油三酯通常將其用堿或酶水解成甘油或甲醛脫氫酶，再用比色法，酶標(biāo)法或熒光測定法測定甘油的值。HDL的值通常是VLDL，IDL及LDL在血漿中沉淀后用酶標(biāo)法測得。脂蛋白電泳法通常在脂蛋白異常血癥時使用，且已被載脂蛋白分析法所替代。
大多數(shù)的TC和/或甘油三酯升高是輕微的，最初多由食物過量所致，多數(shù)嚴(yán)重的高脂蛋白血癥是由異種基因缺陷所致，它們的臨床癥狀，預(yù)后及對治療的反應(yīng)皆不相同。任何脂蛋白水平增高都可引起膽固醇血癥，同樣高甘油三酯血癥由乳糜微�；�/和VLDL增高所致，因需選擇合適的藥物和食物治療，給脂蛋白血癥類型一個精確的定義是很重要的。表15-1描述了5種類型的高脂蛋白血癥，就TC和甘油三酯而言，每種脂蛋白類型都有固定的構(gòu)成成分，兩種大顆粒型的脂蛋白(乳糜微粒和VLDL)折射光而引起血漿渾濁，所以某一類型的高脂蛋白血癥的分型可以通過觀察已放置了4℃24小時后的血漿標(biāo)本而定，然后再更精確地測定TC和甘油三酯的值。如果血漿較混濁，則為VLDL增高，如果血漿較清，則TC升高是由LDL或HDL增高所致，如果有一層乳油狀物形成，則肯定是乳糜微粒升高的結(jié)果，載脂蛋白的分析和電泳通常是不必要的。
脂蛋白分型不能夠推斷診斷全過程，必須排除繼發(fā)于其他疾患的高脂蛋白血癥(如甲狀腺功能減退，酒精中毒，腎臟疾患)，高脂蛋白血癥也可能為原發(fā)性的(通常為家族性的)，這樣的病例需對家族中的其他成員進(jìn)行高脂蛋白血癥的篩查(常無癥狀)。
脂蛋白的檢測必須注意以下幾點：(1)脂質(zhì)和脂蛋白的水平隨年齡而增長，中年人為正常值，在10歲左右可能就是異常的。(2)因為乳糜微粒在餐后2～10小時出現(xiàn)在血中，標(biāo)本需在禁食12～16小時采集。(3)脂蛋白水平受動力代謝控制，容易受飲食，疾病，藥物及體重影響，脂質(zhì)分析需在穩(wěn)定狀態(tài)下進(jìn)行，如果檢測結(jié)果不正常，在進(jìn)行治療前至少需要兩次以上的標(biāo)本再測試。(4)如果高脂蛋白血癥繼發(fā)于其他疾患，原發(fā)病的治療常能夠糾正高脂蛋白血癥。
治療
高脂蛋白血癥多數(shù)病人的治療在以下原發(fā)性高脂蛋白血癥Ⅱ型中描述。
