急性和亞急性硬腦膜下血腫

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　　急性（3天內(nèi))硬腦膜下血腫發(fā)生率最高占70％，亞急性（4～21天)約占5％。兩者致傷因素與出血來源基本相同，均好發(fā)于額顳頂區(qū)。臨床病程發(fā)展的快慢，則據(jù)腦原發(fā)損傷的輕重、出血量及個(gè)體代償能力的不同而異。

【診斷】　返回

　　顱腦損傷后，原發(fā)昏迷時(shí)間較長或原發(fā)昏迷與繼發(fā)性意識(shí)障礙互相重疊，表現(xiàn)為昏迷程度不斷加深，并隨之出現(xiàn)腦受壓及顱內(nèi)壓增高的征象，特別是伴有局灶體征者，即應(yīng)高度懷疑急性硬腦膜下血腫；若病情發(fā)展較緩已為期4～12天，曾有中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期，繼而加重，并出現(xiàn)眼底水腫及顱內(nèi)壓增高癥狀，則往往伴有亞急性硬腦膜下血腫。行輔助檢查診斷，切勿觀望，等待瞳孔散大、對側(cè)偏癱、昏迷加深及生命征紊亂等典型腦疝癥候群出現(xiàn)，以致延誤病情，必要時(shí)可直接鉆孔探查。另外，對小兒及老人急性硬腦膜下血腫的診斷，應(yīng)注意其臨床表現(xiàn)各具特點(diǎn)：小兒腦受壓癥狀出現(xiàn)較早、較重，有時(shí)腦挫裂傷不重但腦水腫或腫脹卻很明顯，易有神經(jīng)功缺損，癲癇較多，預(yù)后較成人差；老年人因血管硬化、腦萎縮、腦的活動(dòng)度大，故輕微頭傷也可造成嚴(yán)重?fù)p害，故急性硬腦膜下血腫多屬對沖性復(fù)合型血腫，常伴有腦內(nèi)血腫，雖然腦水腫反應(yīng)不象青年人重，但組織修復(fù)能力差，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，死亡率亦高。

　　輔助檢查主要依靠CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫；顱骨X線平片檢查，約有半數(shù)病人可出現(xiàn)骨折，但定位意義沒有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機(jī)理的參考；磁共振成像（MRI)不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對處于CT等密度期的血腫有獨(dú)到的效果，因紅細(xì)胞溶解后高鐵血紅蛋白釋出，T1、T2均顯示高信號(hào)，故有其特殊優(yōu)勢；此外，腦超聲波檢查或腦血管造影檢查，對硬膜下血腫亦有定側(cè)或定位的價(jià)值（表1)。

表1　急性硬腦膜外血腫與急性硬腦膜下血腫的臨床特點(diǎn)

【治療措施】　返回

　　急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展急重，尤其是特急性病例，死亡率高達(dá)50%～80%，一經(jīng)診斷，刻不容緩，應(yīng)爭分奪秒，盡早施行手術(shù)治療。亞急性硬腦膜下血腫中，有部分原發(fā)性腦損傷較輕，病情發(fā)展較緩的病例，亦可在嚴(yán)密的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下或CT掃描動(dòng)態(tài)觀察下，采用非手術(shù)治療獲得成功。但治療過程中如有病情惡化，即應(yīng)改行手術(shù)治療，任何觀望、猶豫都是十分危險(xiǎn)的。

　　1)手術(shù)治療：手術(shù)方法的選擇須依病情而定，常用的手術(shù)方法有以下三種：①鉆孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)CT顯示血腫所在部位，行鉆孔引流，若屬術(shù)前來不及定位的緊急鉆孔探查，則應(yīng)按致傷機(jī)理及著力點(diǎn)，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)作出定位，然后按序鉆孔。若屬對沖性損傷應(yīng)首先在顳前部鉆孔，其次額部，然后頂部；若系直接沖擊傷，則先在著力部，繼而于對沖部位鉆孔探查。發(fā)現(xiàn)血腫后，應(yīng)將鉆孔稍加擴(kuò)大，以方便沖洗和清除血腫。如為液狀血腫，又無活躍性出血時(shí)，可于血腫較厚的部位再多作1～2個(gè)鉆孔，然后經(jīng)各孔間插管沖洗常可將血腫大部排出。此時(shí)，若顱內(nèi)高壓得以緩解，腦搏動(dòng)良好，即可終止手術(shù)。于低位留置引流管一根，持續(xù)引流24～48小時(shí)，分層縫合頭皮。小兒急性硬膜下血腫囪門未閉者可經(jīng)前囪側(cè)角穿刺反復(fù)抽吸逐漸排出，若屬固態(tài)血腫則需鉆孔引流或開顱清除血腫。②骨窗或骨瓣開顱術(shù)：適用于血腫定位明確的病人；經(jīng)鉆孔探查發(fā)現(xiàn)血腫呈凝塊狀，難以沖洗排出者；于鉆孔沖洗引流過程中有鮮血不斷流出者；或于清除血腫后，腦組織迅速膨起，顱內(nèi)壓力又復(fù)升高者。均應(yīng)立即擴(kuò)大鉆孔為骨窗或行骨瓣開顱， 在良好暴露的前提下，充分清除血腫及挫碎、糜爛的腦組織，妥善止血。必要時(shí)應(yīng)行腦穿刺排除腦內(nèi)血腫，并行腦窒穿刺引流或行腦基底池引流。術(shù)畢，如常縫合硬腦膜及頭皮各層，硬膜外置橡皮引流24～48小時(shí)。若在清除血腫后，顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，旋又增高時(shí)，應(yīng)于可能存在顱內(nèi)多發(fā)性血腫的部位，試行鉆孔及探查。特別是額、顳底部及腦內(nèi)深部，必要時(shí)應(yīng)借助于術(shù)中B型超聲超聲行腦掃描檢查。在確定無其他血腫后，可行顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)，并應(yīng)作腦室穿刺引流及/或小腦幕切開、腦基底池引流。仍有懷疑時(shí)，尚須行CT掃描檢查或腦血管造影檢查，以排除遺漏血腫或遲發(fā)血腫的可能。③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)：急性硬腦膜下血腫伴有嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫或并發(fā)腦腫脹時(shí)，雖經(jīng)徹底清除血腫及糜碎挫裂的腦組織之后，顱內(nèi)壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆時(shí)，則需行顳肌下減壓去骨瓣減壓，必要時(shí)尚需將受累的額極和顳極切除，作為內(nèi)減壓措施，然后關(guān)閉顱腔。

　　 顳肌下減壓：顳肌下減壓術(shù)是一個(gè)傳統(tǒng)的術(shù)式，作為急性腦挫裂傷伴硬腦膜下血腫清除后的減壓手術(shù)，減壓的范圍已有所擴(kuò)大，可達(dá)8～10cm直徑但以不超過顳肌覆蓋面為度。將顳肌自顱骨表面充分剝離后，咬除顳骨鱗部及部分額骨和頂骨相鄰部。然后星狀剪開硬腦膜達(dá)骨窗邊緣，止血后間繼縫合顳肌，顳肌筋膜不予縫合，以便減壓。分層縫合頭皮，不放引流。一般多行單側(cè)減壓，如有必要亦可行雙側(cè)顳肌下減壓。

　　 去骨瓣減壓術(shù)：所謂去骨瓣減壓，即棄去骨瓣，敞開硬腦膜，僅將頭皮縫合，以作減壓。通常，除非是術(shù)前已決定施行去骨瓣減壓，并有意將骨瓣加大，故有大骨瓣減壓之稱。否則，骨瓣的大小和部位較難達(dá)到減壓的要求。實(shí)際上，是否須行減壓措施，大多是在手術(shù)中作出決定的。因此，常于棄去骨瓣之后，還需將顳骨鱗部向下到顴弓水平、向前到額骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除，裨使顳葉和部分額2葉能向外凸出，減輕對腦干及側(cè)裂血管的壓迫。但必須強(qiáng)調(diào)，去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，不可隨意棄去骨瓣。須知，大骨瓣減壓后，由于腦膨出而造成的腦移位、變形及腦實(shí)質(zhì)水分大幅流向（Bulk flow)紊亂等不良后果，早期可引起顱內(nèi)遲發(fā)性血腫及局部水腫加重、腦結(jié)構(gòu)變形、扭曲，增加神經(jīng)缺損，后期尚可導(dǎo)致腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水和癲癇等并發(fā)癥。大骨瓣減壓的適應(yīng)證為：急性或特急性顱內(nèi)血腫，伴有嚴(yán)重腦挫裂傷及/或腦水腫，術(shù)前已形成腦疝，清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不夠滿意，又無其他殘留血腫時(shí)；彌散性腦損傷，嚴(yán)重腦水腫，腦疝形成，但無局限性大血腫要予排除術(shù)；術(shù)前雙瞳散大、去腦強(qiáng)直，經(jīng)手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，但不久又有升高趨勢者。

　　急性硬腦膜下血腫若屬老年人對沖性特急血腫，雙瞳散大光反應(yīng)消失，血腫小而病情重，則預(yù)后極差。

　　 2)非手術(shù)治療：急性、亞急性硬腦膜下血腫無論手術(shù)無否，均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療，特別是急性血腫術(shù)后，尤為重要。雖有個(gè)別急性硬腦膜下血腫可以自動(dòng)消散，但為數(shù)甚少，不可存僥幸心理，事實(shí)上僅有少數(shù)亞急性硬腦膜下血腫病人，如果原發(fā)腦損傷較輕，病情發(fā)展遲緩，始可采用非手術(shù)治療。適應(yīng)證為：神志清楚、病情穩(wěn)定、生命征基本正常，癥狀逐漸減輕；我局限性腦壓迫致神經(jīng)機(jī)能受損表現(xiàn)；CT掃描腦室、腦池?zé)o顯著受壓，血腫在40ml以下，中線移位不超過10mm；顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓力在3.33～4.0kPa（25～30mmHg)以下。

【病理改變】　返回

　　 急性和亞急性硬腦膜下血腫都是由腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，故均屬復(fù)合型硬膜下血腫，所不同者，僅是病程急緩上略有差異而已。兩者致傷因素和損傷病理亦雷同：即加速性損傷所致腦挫裂傷，血腫多在同側(cè)；而減速性損傷所引起的對沖性腦挫裂傷出血常在對側(cè)；一側(cè)枕部著力恒于對側(cè)額、顳部前份發(fā)生復(fù)合型硬膜下血腫，甚至同時(shí)并發(fā)腦內(nèi)血腫；枕部中線著力易致雙側(cè)額極、顳尖部血腫；當(dāng)頭顱側(cè)方打擊時(shí)，傷側(cè)可引起復(fù)合型硬膜下血腫，即硬膜下腦內(nèi)血腫；頭顱側(cè)方碰撞或跌傷時(shí)，同側(cè)多為復(fù)合性硬膜下血腫或硬膜外血腫，對側(cè)可致單純性及/或復(fù)合型硬膜下血腫；另外，前額部遭受暴力，不論是打擊還是碰撞，血腫往往都在額部，很少發(fā)生在枕部，而老年人則常引起單側(cè)或雙側(cè)單純性硬膜下血腫。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　急性者大多為復(fù)合型硬腦膜下血腫，故臨床表現(xiàn)酷似腦挫裂傷，所不同的是進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高更加顯著，超過了一般腦損傷后腦水腫反應(yīng)的程度和速度。病人傷后意識(shí)障礙較為突出，常表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷，并有進(jìn)行性惡化，較少出現(xiàn)中間清醒期，即使意識(shí)障礙程度曾一度好轉(zhuǎn)，也為時(shí)短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。亞急性者，由于原發(fā)性腦挫裂傷較輕，出血速度稍緩，故血腫形成至腦受壓的過程略長，使顱內(nèi)容積代償力得以發(fā)揮，因此常有中間清醒期，不過神志恢復(fù)的程度，不象硬膜外血腫那樣鮮明、清醒。

　　顱內(nèi)壓增高癥狀：急性者，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙加深，生命體征變化突出，同時(shí)，較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝的征象；亞急性者，則往往表現(xiàn)頭疼、嘔吐加劇、躁動(dòng)不安及意識(shí)進(jìn)行性惡化，至腦疝形成時(shí)即轉(zhuǎn)入昏迷。

　　局灶性體征：傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，傷后即有相應(yīng)的體征，如偏癱、失語、癲癇等；若是在觀察過程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重者，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。