五、鑒別診斷
心絞痛發(fā)作應(yīng)與下列急性胸痛疾病鑒別。
�。ㄒ�)急性心包炎 常有畏寒、發(fā)熱，查體可有心包摩擦音。
�。ǘ�)主動脈夾層動脈瘤 刀割樣胸痛常涉及后背。二維超聲心動圖有助診斷。
�。ㄈ�)急性肺梗死 常伴呼吸困難、暈厥或休克，心電圖示右室負(fù)荷過重或動態(tài)改變。X線胸片有利于診斷。
�。ㄋ�)帶狀皰疹早期 通過短期觀察，發(fā)現(xiàn)特殊分布部位的皮疹可明確診斷。
六、治療
�。ㄒ�)一般治療 立即停止活動，安靜休息。醫(yī)生要耐心了解病情，取得患者合作，予以解釋和安慰。做心電圖檢查，對疼痛嚴(yán)重或較持久者，應(yīng)給予心臟監(jiān)護(hù)，以防發(fā)生猝死或及早發(fā)現(xiàn)各種嚴(yán)重心律失常。
（二)藥物治療
1．終止發(fā)作 可舌下含用硝酸甘油片0.3～0.6mg，1～2min內(nèi)即可緩解，作用持續(xù)約30min，也可舌下含二硝酸異山梨醇（消心痛)片 2.5～5mg，常于2～3min內(nèi)見效，維持約2h。初用該類藥物時，患者常出現(xiàn)不同程度的頭痛、顏面潮紅。使用久后，逐漸減輕或消失，醫(yī)生應(yīng)事前做好解釋。心絞痛患者隨時可發(fā)生疼痛，應(yīng)常隨身備帶此藥。該藥不僅能制止或減少心絞痛的發(fā)作，并能防止由于缺血引起的心肌損害和嚴(yán)重心律失常，還可防止防絞痛的發(fā)生。對劇烈心絞痛或疑有冠狀動脈痙攣者，可靜脈滴注硝酸甘油，從20μg/min開始，可增加至200μg/min，點滴過程中，注意勿使血壓過低。醫(yī).學(xué).全.在.線.網(wǎng).站.提供
2．預(yù)防發(fā)作 常用藥物有硝酸酯、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。
�。�1)硝酸酯制劑：用于治療心絞痛已久，療效顯著而明確，硝酸甘油應(yīng)用頗廣。其基本藥理作用是使平滑肌松弛，動脈和靜脈擴(kuò)張，靜脈擴(kuò)張較動脈擴(kuò)張明顯，心臟前、后負(fù)荷減輕，心肌氧耗量降低。冠狀靜脈擴(kuò)張后，冠脈流量增加，心肌氧的供求得以平衡。硝酸酯對血管張力較高者如心絞痛發(fā)作時，擴(kuò)張作用較強(qiáng)。對心外膜冠脈的擴(kuò)張強(qiáng)于腔內(nèi)小動脈的擴(kuò)張，從而避免了缺血區(qū)的“竊血”現(xiàn)象的發(fā)生。硝酸酯類有多種，硝酸甘油作用快而短，二硝酸異山梨醇作用較慢而較長。現(xiàn)已制成多種長效硝酸甘油出售，有含緩慢釋放的微粒膠囊和經(jīng)皮膚吸收的貼劑。近10年來硝酸甘油敷貼治療引起了很大的興趣，硝酸甘油分子小，敷貼后持續(xù)地迅速穿過皮膚，完全避免首次通過代謝，可長時間保持必要的血藥濃度。經(jīng)硝酸甘油敷貼治療后，運(yùn)動耐量增加，心絞痛發(fā)作減輕，且副作用輕微。24h內(nèi)貼敷2.5～10mg，從小劑量開始，逐漸調(diào)整到所需的合適劑量，多數(shù)貼敷5mg/24h即足。二硝酸異山梨醇口服5～10mg，10～15min內(nèi)起作用，維持4～5h，第4～6h一次。
（2)β腎上腺素能阻滯劑：已被證明是十分安全有效的抗心絞痛藥物。其作用機(jī)制主要通過減慢心率、減弱心肌收縮力及降低動脈壓以減少心肌耗氧量。與硝酸酯制劑聯(lián)合應(yīng)用，起協(xié)同作用。在控制心絞痛方面頗有效，并有抗心律失常作用。心臟選擇性β阻滯劑，主要作用于心臟的β1受體，較少作用于β2受體。國內(nèi)常用的氨酰心安為長效抗心絞痛藥物，口服每次25～50mg，每日1～2次。為治療心絞痛，一般所用β阻滯劑均為口服。因個體差異較大，宜從小劑量開始，根據(jù)療效、心率、血壓，逐步加大劑量。要求在用藥的情況下，休息時心率低于60次/min，中等量的運(yùn)動，心率增加低于20次/min。國內(nèi)所用劑量心得安為每次10～40mg，每日3次。
�。�3)鈣拮抗劑：對治療心絞痛有效，臨床上應(yīng)有最廣泛的制劑有硝苯吡啶、異搏停和硫氮
酮。其藥理作用為選擇性阻滯肌細(xì)胞膜上的慢通道，抑制Ca2+內(nèi)流和興奮-收縮耦聯(lián)中的Ca2+的利用，使平滑肌松弛。正�；颡M窄段的冠狀動脈擴(kuò)張，血流量增加。體循環(huán)動脈也擴(kuò)張，阻力減小，心臟后負(fù)荷降低，心排血量增加，從而提高了心臟的作功。對冠狀動脈痙攣所致的變異型心絞痛有良好療效。對穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛亦有效。硝苯吡啶口服10～20mg，每天3～4次；異搏�？诜�40～80mg，每天3～4次；硫氮酮30～60mg，每天3～4次。
