四、急腹癥的診斷與鑒別診斷
�。ㄒ�)病史采取和癥狀分析
1．問腹痛 由于腹痛是急腹癥的主要表現(xiàn)形式，所以首先要問腹痛，并詢問有關(guān)腹痛的情況。
�。�1)腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病變，有定位價(jià)值，在鑒別診斷上很有重要（表32-2)。
表32-2 腹痛部位的鑒別診斷
| 腹痛部位 | 腹內(nèi)病變 | 腹外病變 | ||
| 上腹部 | 右上 | 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等 | 右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎 | |
| 中上 | 膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等 | 心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 | ||
| 左上 | 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等 | 左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛 | ||
| 臍周 | 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等 | 各種藥物或毒素引起的腹痛 | ||
| 下腹部 | 右下 | 闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等 | 右輸尿管結(jié)石 | |
| 下腹 | 宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè) | 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 | ||
| 左下 | 腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等 | 左輸尿管結(jié)石 | ||
（2)腹痛的性質(zhì)：通過對腹痛性質(zhì)的了解，對診斷也有參考意義。例如，絞痛往往代表空腔臟器的梗阻，如腸梗阻、膽管結(jié)石等，并常有陣發(fā)性加重；膽道蛔蟲則常有劍突部位的鉆頂痛；消化性潰瘍穿孔多為燒灼性或刀割樣的銳痛，可迅速擴(kuò)散到全腹；脹痛常為器官包膜張力的增加、系膜的牽拉或腸管脹氣擴(kuò)張等所致。
�。�3)腹痛的程度：有時(shí)和病變嚴(yán)重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、絞窄、缺血等病變腹痛劇烈；但病人對疼痛的耐受性有很大差異，如老年人或反應(yīng)差的病人，有時(shí)病變雖重，疼痛卻表現(xiàn)不太重。
（4)腹痛的放射或轉(zhuǎn)移：由于神經(jīng)分布的關(guān)系，一些部位病變引起的疼痛常放射至固定的區(qū)域，如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位處腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；腎盂、輸尿管的病變，其疼痛多沿兩側(cè)腹向腹股溝方向放射。此外，疾病不同階段的牽涉痛，可引起腹痛部位的轉(zhuǎn)移，最典型的例子，是闌尾炎的疼痛。根據(jù)這些特點(diǎn)，對引起腹痛病變的定位診斷有很重要的參考意義。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
2．問病程 包括腹痛發(fā)生的時(shí)間，起病是緩漸的還是突然的，疼痛是持續(xù)還是間歇等。
腹痛發(fā)生的時(shí)間結(jié)合病人的周身狀況對我們判斷病情的輕重緩急有很大的關(guān)系，如發(fā)病時(shí)間很短而病人的周身情況惡化或伴有休克，常提示有嚴(yán)重的腹膜炎或內(nèi)出血。此外，腹痛發(fā)生的時(shí)間對我們考慮應(yīng)采取何種診斷性措施亦有關(guān)系，例如剛發(fā)生不久的中上腹或臍周圍痛、不伴有右下腹的壓痛和反跳痛，并不能否定闌尾炎的存在，此時(shí)，需要進(jìn)一步的觀察。又如，在病程1～2h之內(nèi)的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再過一段時(shí)間重復(fù)取血才能確定診斷。
穿孔或腸扭轉(zhuǎn)等常發(fā)病突然，有些炎癥則起病緩漸而呈逐漸加重。此外持續(xù)的疼痛常提示炎癥或血運(yùn)障礙；間歇而陣發(fā)加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻或結(jié)石。
3．問嘔吐 胃腸道疾病常伴有嘔吐。對疼痛與嘔吐的關(guān)系，進(jìn)食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕都應(yīng)該注意。此外，嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內(nèi)容物（酸、苦、食物、糞質(zhì)、蛔蟲等)，對判斷梗阻的部位和原因等都有重要的意義。
4．問有關(guān)癥狀 如腹痛是否伴有排便的改變，驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；反之，如腹痛無排便和排氣則可能有腸梗阻。腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石頭等表示患有泌尿系的感染或結(jié)石。此外，是否伴有塞戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等，亦須加以注意。
5．問誘因 一些急腹癥有時(shí)和一定的誘發(fā)因素有關(guān)。例如飲酒和進(jìn)油膩食物可誘發(fā)急性胰腺炎或膽道疾��；暴飲暴食后可發(fā)生急性胃擴(kuò)張或潰瘍穿孔；急性胃腸炎可因飲食不潔而發(fā)生。此外，創(chuàng)傷、受涼、精神因素等都可能是某些急腹癥的誘因。
6．問往史 過去的病史可能有助于急腹癥的診斷。例如，過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術(shù)史以及長期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。
7．問月經(jīng) 對女病人要問月經(jīng)。末次月經(jīng)的日期，既往周期是否規(guī)律，有無停經(jīng)及停經(jīng)后有無再出血，血量與以往月經(jīng)量是否相同等，都應(yīng)仔細(xì)詢問。
8．問治療 應(yīng)了解患者過去的治療經(jīng)驗(yàn)，這次疾病發(fā)作后用了哪些治療及其對治療的反應(yīng)，作為診斷和處理的參考。
