[治療]
慢性呼吸衰竭多有一定的基礎(chǔ)疾病，但急性發(fā)作發(fā)生失代償性呼衰，可直接危及生命，必須采取及時(shí)而有效的搶救。呼衰處理的原則是保持呼吸道通暢條件下，改善缺O(jiān)2和糾正CO2潴留，以及代謝功能紊亂，從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。
一、建立通暢的氣道
在氧療和改善通氣之前，必須采取各種措施，使呼吸道保持通暢。如用多孔導(dǎo)管通過口腔、咽喉部，將分泌物或胃內(nèi)反流物吸出。痰粘稠不易咳出，用溴已新噴霧吸入，亦可保留環(huán)甲膜穿刺塑料管，注入生理鹽水稀釋分泌物，或用支氣管解痙劑β2興奮劑擴(kuò)張支氣管，必要時(shí)可給予腎上腺皮質(zhì)激素吸入緩解支氣管痙攣；還可用纖支鏡吸出分泌物。如經(jīng)上述處理效果差，則采用經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開，建立人工氣道。
二、氧療
是通過提高肺泡內(nèi)氧分壓（PaO2)，增加O2彌散能力，提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，增加可利用的氧。
�。ㄒ�)缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療 氧療對(duì)低肺泡通氣、氧耗量增加，以及彌散功能障礙的患者可較好地糾正缺O(jiān)2；通氣／血流比例失調(diào)的患者提高吸入氧濃度后，可增加通氣不足肺泡氧分壓，改善它周圍毛細(xì)血管血液氧的攝入，使PaO2有所增加。對(duì)彌慢性肺間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性肺纖維化、肺間質(zhì)水腫、肺泡細(xì)胞癌及癌性淋巴管炎的患者，主要表現(xiàn)為彌散損害、通氣／血流比例失調(diào)所致的缺氧，并刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器引起通氣過度，PaCO2偏低，可給予吸較高氧濃度（35％－45％)，糾正缺O(jiān)2，通氣隨之改善。但晚期患者吸高濃度氧效果較差。
對(duì)肺炎所致的實(shí)變、肺水腫和肺不張引起的通氣／血流比例失調(diào)和肺內(nèi)動(dòng)脈分流性缺O(jiān)2，因氧療并不能增加分流靜脈血的氧合，如分流量小於20％，吸入高濃度氧（＞50％)可糾正缺O(jiān)2；若超過30％，其療效差，如長期吸入高濃度氧會(huì)引起氧中毒。
�。ǘ�)缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療 其氧療原則應(yīng)給予低濃度（＜35％)持續(xù)給氧，其原理如下。
慢性呼吸衰竭失代償者缺O(jiān)2伴CO2潴留是通氣不足的后果，由於高碳酸血癥的慢性呼衰患者，其呼吸中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)性差，呼吸的維持主要靠低O2血癥對(duì)頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用。若吸入高濃度氧，PaO2迅速上升，使外周化學(xué)感受器失去低O2血癥的刺激，患者的呼吸變慢而淺，PaCO2隨之上升，嚴(yán)重時(shí)可陷入CO2麻醉狀態(tài)，這種神志改變往往與PaCO2上升的速度有關(guān)；吸入高濃度的O2解除低O2性肺血管收縮，使高肺泡通氣與血流比（VA／QA)的肺單位中的血流向低VA／QA比肺單位，加重通氣與血流比例失調(diào)，引起生理死腔與潮氣量之比（VD／VT)的增加,從而使肺泡通氣量減少，PaCO2進(jìn)一步升高；根據(jù)血紅蛋白氧離解曲線的特性，在嚴(yán)重缺O(jiān)2時(shí)，PaO2與SaO2的關(guān)系處于氧離解曲線的陡直段，PaO2稍有升高，SaO2便有較多的增加，但仍有缺O(jiān)2，能刺激化學(xué)感受器，減少對(duì)通氣的影響；低濃度O2療能糾正低肺泡通氣量（VA)的肺泡氧分壓（PaO2)，此與吸入不同氧濃度時(shí)肺泡氧分壓與肺泡通氣量的關(guān)系曲線，都有前段陡直，后段平坦的特點(diǎn)，見圖2-6-4。當(dāng)吸入氧濃度在30％以上時(shí)，雖肺泡通氣量低于1.5L/min，肺泡氧分壓保持在10.67kPa（80mmHg)，而肺泡二氧化碳分壓（PaCO2)將超過13.3kPa（100mmHg)。一般吸入低濃度O2，PaCO2上升不超過17／21，即PaO2上升2.8kPa(21mmHg)，則PaCO2上升不超過2.26kPa(17mmHg)。
（三)氧療的方法 常用的氧療為鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧，吸入氧濃度（F1O2)與吸入氧流量大致呈如下關(guān)系：F1O2＝21＋4×吸入氧流量（L／min)。但應(yīng)注意同樣流量，鼻塞吸入氧濃度隨吸入每分鐘通氣量的變化而變化。如給低通氣量吸入，實(shí)際氧濃度要比計(jì)算的值高；高通氣時(shí)則吸入的氧濃度比計(jì)算的值要低些。
圖2-6-4 吸入不同濃度氧時(shí)的肺泡氣O2和 CO2分壓與肺泡通氣量的關(guān)系
細(xì)曲線為肺泡通氣量與肺泡氧分壓的關(guān)， 系粗曲線為肺泡通氣量與CO2
分壓的關(guān)系，曲線旁數(shù)字為吸氧濃度（％)，－O2；━CO2
面罩供氧是通過Venturi原理，利用氧射流產(chǎn)生負(fù)壓，吸入空氣以稀釋氧，調(diào)節(jié)空氣進(jìn)量可控制氧濃度在25％－50％范圍內(nèi)，分檔次調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)示意圖2-6-5，面罩內(nèi)氧濃度穩(wěn)定，不受呼吸頻率和潮氣量的影響。其缺點(diǎn)是進(jìn)食、咳痰不便。
氧療一般以生理和臨床的需要來調(diào)節(jié)吸入氧濃度，使動(dòng)脈血氧分壓達(dá)8kPa以上，或SaO2為90％以上。氧耗量增加時(shí)，如發(fā)熱可增加吸入氧濃度。合理的氧療提高了呼衰的療效，如慢阻肺呼衰患者長期低濃度氧療（尤在夜間)能降低肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓，增強(qiáng)心肌收縮力，從而提高患者活動(dòng)耐力和延長存活時(shí)間。
圖2－6－5 可調(diào)氧濃度面罩工作原理示意圖
三、增加通氣量、減少CO2潴留
CO2潴留是肺泡通氣不足引起的，只有增加肺泡通氣量才能有效地排出CO2。機(jī)械通氣治療呼衰療效已肯定；而呼吸興奮劑的應(yīng)用，因其療效不一，尚存在爭(zhēng)論。現(xiàn)簡(jiǎn)介如下：
�。ㄒ�)合理應(yīng)用呼吸興奮劑 呼吸興奮劑刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器，通過增強(qiáng)呼吸中樞興奮性，增加呼吸頻率和潮氣量以改善通氣。與此同時(shí)，患者的氧耗量和CO2產(chǎn)生量亦相應(yīng)增加，且與通氣量成正相關(guān)。由于其使用簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，且有一定療效，故仍較廣泛使用于臨床，但應(yīng)掌握其臨床適應(yīng)證�；颊叩屯饬咳粢蛑袠幸种茷橹�，呼吸興奮劑療效較好；慢性阻塞性肺病呼衰時(shí)，因支氣管－肺病變、中樞反應(yīng)性低下或呼吸肌疲勞而引起低通氣量，此時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑的利弊應(yīng)按上述三種因素的主次而定。在神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌病變，以及肺炎、肺水腫和肺廣泛間質(zhì)纖維化的換氣功能障礙者，則呼吸興奮劑有弊無利，不宜使用。
在應(yīng)用呼吸興奮劑的同時(shí)，應(yīng)重視減輕胸、肺和氣道的機(jī)械負(fù)荷，如分泌物的引流、支氣管解痙劑的應(yīng)用、消除肺間質(zhì)水腫和其他影響胸肺順應(yīng)性的因素。否則通氣驅(qū)動(dòng)會(huì)加重氣急和增加呼吸功，同時(shí)需增加吸入氧濃度。此外，還要充分利用一些呼吸興奮劑的神志回蘇作用，要鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，保持呼吸道的通暢。必要時(shí)可配合鼻或口鼻面罩機(jī)械通氣支持。
尼可剎米是目前常用的呼吸中樞興奮劑，增加通氣量，亦有一定的蘇醍作用。嗜睡的患者可先靜脈緩慢推注0.375g-0.75g，隨即以3-3.75g加入500ml液體中，按25－30滴／min靜滴。密切觀察患者的睫毛反應(yīng)、神志改變，以及呼吸頻率、幅度和節(jié)律，隨訪動(dòng)脈血?dú)�，以便調(diào)節(jié)劑量。如出現(xiàn)皮膚瘙癢、煩躁等副反應(yīng)，須減慢滴速。若經(jīng)4h-12h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐嚴(yán)重反應(yīng)，則應(yīng)停用，必要時(shí)改換機(jī)械通氣支持。
�。ǘ�)合理應(yīng)用機(jī)械通氣 隨著呼吸生理和病理生理的發(fā)展，鼻和口鼻面罩、人工氣道、呼吸監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)性能的不斷完善，機(jī)械通氣可使呼吸衰竭患者起死回生。實(shí)踐證明，機(jī)械通氣治療呼衰的成敗，除與呼吸機(jī)的性能有關(guān)外，更重要的是醫(yī)務(wù)人員能隨時(shí)掌握呼衰患者的病理生理變化，合理應(yīng)用機(jī)械通氣。通過增加通氣量和提供適當(dāng)?shù)难鯘舛龋稍谝欢ǔ潭壬细纳茡Q氣功能和減少呼吸功的消耗，使呼衰患者缺O(jiān)2、CO2潴留和酸堿平衡失調(diào)能得到不同程度的改善和糾正，一般不致死于呼衰。還應(yīng)注意防治可能致死的氣道感染、分泌物阻塞氣道、高壓肺創(chuàng)傷等并發(fā)癥。即使在一些嚴(yán)重的呼衰合并多臟器功能衰竭的患者，經(jīng)機(jī)械通氣治療后，由於改善了患者心、腦、腎、肝等臟器的供氧和機(jī)體內(nèi)在環(huán)境，再給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持，為患者恢復(fù)創(chuàng)造條件，拯救了不少垂危病人的生命。
對(duì)輕中度神志尚清，能配合的呼衰患者，可作鼻或口鼻面罩機(jī)械通氣；病情嚴(yán)重，神志雖清但不合作、昏迷或有呼吸道大量分泌物的患者，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道，如經(jīng)鼻（或口)氣管插管機(jī)械通氣，選用帶組織相容性好的高容低壓氣囊（＜3.3kPa)的聚氯乙烯或硅膠導(dǎo)管，導(dǎo)管能保留半個(gè)月以上，避免使用乳膠低容高壓的氣囊的橡皮導(dǎo)管，因其反應(yīng)大,可引起氣道粘膜明顯充血、水腫、糜爛、乃至潰瘍。在肺功能極差、反復(fù)發(fā)生呼衰、分泌物多、機(jī)體極度虛弱、營養(yǎng)不良、需長期機(jī)械通氣支持的患者，可作氣管切開，長期留置氣管套管機(jī)械通氣治療。
在使用呼吸機(jī)之前醫(yī)務(wù)人員一定要了解患者呼吸的病理生理，給予相適應(yīng)的潮氣量、呼吸頻率和呼吸之比等各種參數(shù)，如阻塞性通氣需潮氣量偏大，頻率慢呼氣稍長的呼吸，而限制性通氣患者則相反�？赏ㄟ^手捏簡(jiǎn)易呼吸囊作輔助呼吸過渡，隨后再進(jìn)行機(jī)械通氣，并監(jiān)測(cè)患者的臨床表現(xiàn)，如胸廓活動(dòng)度、氣道壓和血氧飽和度的變化等，一般20min后隨訪動(dòng)脈血?dú)庠僮鬟M(jìn)一步調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。在機(jī)械通氣的不同時(shí)期，應(yīng)選用不同的通氣方式，如相當(dāng)于手控呼吸囊輔助通氣的控制或稱輔助間歇正壓通氣（IPPV)、呼氣末正壓通氣（PEEP)、同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV)、壓力支持通氣（PSV)。還可將不同通氣形式組合，如PEEP＋PSV相結(jié)合為雙水平正壓通氣（BiPAP)。PEEP改善換氣功能，SIMV和PSV有利脫離呼吸機(jī)，以達(dá)到避免過度通氣或通氣不足。減少對(duì)心臟循環(huán)的影響。在機(jī)械通氣期間要加強(qiáng)呼吸道和呼吸機(jī)管理。如做好呼吸道的濕化、分泌物的吸引，保持呼吸道通暢；呼吸機(jī)的清潔消毒和維修，避免交叉感染等。特別要強(qiáng)調(diào)的是必須加強(qiáng)呼吸和心血管的監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，并妥善給予解決，從而充分發(fā)揮機(jī)械通氣治療呼衰的積極作用，做到合理而又有效的應(yīng)用機(jī)械通氣，提高其療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
