自幽門螺桿菌（Hp)發(fā)現(xiàn)以來(lái)，HpAG引起了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)者的高度重視。不少學(xué)者報(bào)道Hp與慢性胃炎尤其是慢性活動(dòng)性胃炎存在十分密切的關(guān)系。中醫(yī)學(xué)者、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者發(fā)現(xiàn)胃鏡下胃粘膜及病理相與中醫(yī)證型間存在一定聯(lián)系。盡管本文中某些報(bào)道未對(duì)HpAG作單獨(dú)探討，但是對(duì)胃炎有明顯療效的報(bào)道，也可能對(duì)Hp有效。
1 胃鏡下胃粘膜變化與證型的關(guān)系
1．1 淺表性胃炎
淺表性胃炎以胃寒型與胃熱型粘膜為多，萎縮性胃炎以胃絡(luò)瘀滯型粘膜為多。詹繼烈等通過(guò)2000例慢性胃病胃粘膜相與辨證分型進(jìn)行觀察 ，將胃粘膜相分為四型：胃寒型粘膜、胃熱型粘膜、胃絡(luò)瘀滯型粘膜、胃絡(luò)灼傷型粘膜。淺表性胃炎以胃寒型與胃熱型粘膜為多，占淺表性胃炎的78.4%。萎縮性胃炎以胃絡(luò)瘀滯型粘膜為多，占50.1%。中醫(yī)辨證為脾胃虛弱者以胃寒型粘膜為多；肝胃氣滯者以胃熱型和胃絡(luò)瘀滯型粘膜多見(jiàn)；胃陰不足者以胃熱型和胃絡(luò)瘀滯型粘膜多見(jiàn)；胃陰不足者以胃熱型粘膜多見(jiàn)；胃絡(luò)血瘀型以胃絡(luò)灼傷型粘膜多見(jiàn)。
1．2 萎縮性胃炎
萎縮性胃炎郁熱型和瘀血型，膽汁返流、胃粘膜糜爛、腸上皮化生、不典型增生的檢出率高于虛寒型。周學(xué)文等對(duì)436例萎縮性胃炎中醫(yī)辨證與胃鏡、病理變化進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，萎縮性胃炎虛寒型，病損程度、病理形態(tài)改變輕，主要表現(xiàn)在胃粘膜萎縮程度、炎細(xì)胞浸潤(rùn)顯著低于郁熱型和瘀血型，膽汁返流，胃粘膜糜爛，腸上皮化生，不典型增生的檢出率也顯著低于郁熱型和/或瘀血型。類似的研究還有，柴可夫等對(duì)103例萎縮性胃炎進(jìn)行胃鏡相分析，結(jié)果脾胃虛寒型多見(jiàn)胃粘膜紅白相間，以白為主，絲狀血管可見(jiàn)。肝胃不和型常呈斑塊樣充血，線狀充血�？梢�(jiàn)于皺壁隆起處。
1．3 肝胃郁熱型
肝胃郁熱型以胃鏡見(jiàn)糜爛，尤以十二指腸球部糜爛為主，肝郁脾虛次之，則以胃竇糜爛為主。胃粘膜萎縮，以氣陰兩虛者為多。李孝斌對(duì)100例慢性胃炎的中醫(yī)辨證與胃鏡進(jìn)行觀察，將中醫(yī)證型分為脾胃氣虛、脾胃虛寒、肝郁脾虛、氣陰兩虛、肝胃郁熱五型，在結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn)肝胃郁熱型以糜爛多見(jiàn)。
1．4 脾胃濕熱型
此型胃粘膜充血、水腫、血管顯露多見(jiàn)，脾胃所虛型以粘膜蒼白多見(jiàn)。王啟章等對(duì)252例慢性胃炎的中醫(yī)證型和胃鏡相進(jìn)行觀察。將中醫(yī)證型分為氣虛胃痞（即脾胃氣虛型)，濕熱胃痞（即脾胃濕熱型)。經(jīng)U檢驗(yàn)，上述結(jié)果有非常顯著或顯著差異。
2 中醫(yī)證型與胃粘膜腸上皮化生的關(guān)系
2．1 脾胃虛弱程度上重于肝胃不和型
郭慶通過(guò)728例脾胃虛弱型和296例肝胃不和型胃脘痛的胃粘膜多部位活檢，進(jìn)行病理組織學(xué)觀察及對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩型在淺表增生、固有腺體萎縮，腸上皮化生及非典型增生等病變的部位、程度上，前者均重于后者，差異顯著或極顯著（P＜0.05)。肝胃不和型以輕度腸上皮化生多見(jiàn)，脾胃虛弱型則重度腸上皮化生多見(jiàn)。
2．2 脾虛氣滯和肝胃陰虛型者腸上皮化生多見(jiàn)
陳澤民等報(bào)告35例萎縮性胃炎伴腸上皮化生，結(jié)果分析同上。錢岳年報(bào)告60例慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生者，臨床分型以脾胃虛寒兼氣滯最多。
2．3 胃絡(luò)瘀滯型與胃絡(luò)灼傷型粘膜的病理診斷
以腸腺化生為多。詹繼烈報(bào)告2000例慢性胃炎中，胃絡(luò)瘀滯型與胃絡(luò)灼傷型占整個(gè)腸腺化生組織的45.1%，而萎縮性胃炎以胃絡(luò)瘀滯型粘膜多見(jiàn)，占50.1%。
3 Hp感染與中醫(yī)證型的關(guān)系
3．1 實(shí)證的Hp感染大于虛證
陳飛松等對(duì)153例慢性胃炎和消化性潰瘍的患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，分為脾胃虛弱、胃陰不足、肝胃不和、胃絡(luò)血瘀和脾胃濕熱五型，把脾胃虛弱和胃陰不足歸屬脾胃虛弱，而其余三型歸屬于非脾胃虛組，然后進(jìn)行Hp檢測(cè)。各型檢出率依次為脾胃濕熱89.7%,肝胃不和76.7%,脾胃虛弱48.0%,胃陰不足42.9%。脾胃虛組Hp檢出率為46.6%,而非脾胃虛組為70.5%(P＜0.05)。各型的Hp分級(jí)結(jié)果顯示非脾胃虛組的Hp（+++-++++)所占比例大于脾胃虛組，其中以脾胃濕熱型最高，占61.5%。認(rèn)為肝胃不和是慢性胃病的較早期，正虛不明顯，邪氣侵犯不深，因此胃腸粘膜損害較輕，Hp檢出率介于各型之間。脾胃濕熱型，濕熱之邪較盛，正邪相爭(zhēng)劇烈，是慢性胃病的早中期，胃粘膜充血水腫糜爛。脾胃虛弱和胃陰不足均是正氣已虛，邪氣不盛，是慢性胃病的中后期。故邪氣最盛的脾胃濕熱型Hp檢出率顯著高于此兩型。胃絡(luò)血瘀型為久病入絡(luò)，正衰邪盛，正不勝邪，其Hp的陽(yáng)性率僅次于脾胃濕熱。類似的研究有武和平對(duì)740例胃病分肝郁氣滯、脾胃虛弱和胃陰不足三型，其中508例屬慢性胃炎，結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn)肝郁氣型Hp感染率明顯高于脾胃虛弱型（P＜0.05)。陳芝蕓等對(duì)126例Hp陽(yáng)性的胃病患者進(jìn)行辨證分型，結(jié)果熱蘊(yùn)胃絡(luò)占50.8%,肝郁氣滯占28.6%,脾胃虛寒占19.1%,胃陰不足占1.6%。熱蘊(yùn)胃絡(luò)與其他三型相比P＜0.1,肝郁氣滯與脾胃虛寒相比P＞0.05,肝郁氣滯、脾胃虛寒與胃陰不足相比P＜0.01。王長(zhǎng)洪等對(duì)135例胃病患者進(jìn)行辨證分型及Hp檢測(cè)，其結(jié)果濕熱型Hp陽(yáng)性率為93.9%,肝胃不和77,1%,脾胃虛弱型31.3%,各組間相比P＜0.01。張琳等對(duì)201例慢性胃炎患者進(jìn)行研究，結(jié)果示肝氣犯胃型Hp陽(yáng)性率為100%，肝胃瘀熱型為84.6%,脾胃虛弱型為76.2%,正虛兩組間存在差異(P＜0.05)。
3．2 虛實(shí)兩組間Hp感染率
二者感染率無(wú)差別，中虛氣滯型的感染率最低。黃玉芳把胃痛分為脾虛證及實(shí)證，脾虛證又分為脾虛氣滯和脾氣虛證。其發(fā)現(xiàn)脾虛氣滯型Hp感染率最低，為43.2%且感染程度最輕,與脾虛證(70.0%)及實(shí)證(71.4%)之間存在顯著差異(P＜0.0025)。脾虛證與實(shí)證間Hp感染率無(wú)差別。黃氏還發(fā)現(xiàn)胃粘膜腺體萎縮及腸上皮化生以實(shí)證經(jīng)且最輕，脾氣虛組次之，脾虛氣滯組最重，與Hp感染規(guī)律一致。其推測(cè)脾虛氣滯證由于胃粘膜腸上皮化生程度較重，胃內(nèi)粘液容量減少，不利Hp生長(zhǎng)，故Hp感染率低。
3．3 Hp感染率以中虛氣滯組較高
朱云華等將慢性胃炎患者分為中虛氣滯（Ⅰ)和肝胃不和（Ⅱ)兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅰ組Hp陽(yáng)性率為92.9%,Ⅱ組為58.1%(P＜0.01)。Hp（+++)所占比例，1組為52.8%，Ⅱ組為16.0%(P＜0.05),重度炎癥1組為50.9%,Ⅱ組為24%(P＜0.05),而且在Ⅰ組中深達(dá)胃小凹及腺底部,并進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞崩解,而Ⅱ組Hp大多在粘膜表層,胃小凹上部,進(jìn)入腺腔,胃小凹底部及細(xì)胞內(nèi)少。
3．4 Hp感染與脾氣虛和濕熱型
傅曉晴等將114例慢性胃炎分為脾氣虛、脾陽(yáng)虛、肝郁、濕熱、腎氣虛、寒濕、氣滯、血瘀及其他九型，結(jié)果分析中，脾氣虛和濕熱兩型Hp陽(yáng)性與陰性者無(wú)顯著性差異。認(rèn)為Hp感染與存活是需要一定條件的，脾氣虧虛、痰飲、濕濁、濕熱是Hp感染存活的條件，同時(shí)，又因Hp的破壞作用加重正虛邪實(shí)。
4 中西醫(yī)結(jié)合辨治可提高療效
根據(jù)臨床資料報(bào)道，中西醫(yī)結(jié)合辨證可提高療效。柴可夫?qū)?03例萎縮性胃炎臨床分為：肝胃不和、胃陰不足、脾胃虛弱、脾胃濕熱四型。結(jié)合胃鏡下胃粘膜微觀改變，進(jìn)行中藥加減治療。例如臨床辨證為脾胃虛弱，而胃粘膜相局部辨證見(jiàn)有充血、水腫表現(xiàn)者，則在健脾溫中法中佐以清熱化濕藥，取得很好療效。李玉奇治療慢性胃炎含有不典型增生者，采取“從癰論治”法，即在辨證分型基礎(chǔ)上，加用抗腐、消痛、生肌藥，如黃芪、五倍子、白蘞、蠶沙、馬齒莧、乳香、沒(méi)藥等。張文光報(bào)告慢性胃炎伴不典型增生，在辨證分型基礎(chǔ)上，對(duì)胃粘膜水腫者，加豬苓、茯苓、薏苡仁；胃粘膜充血者，加蒲公英、地丁草、敗醬草、紅藤、百花蛇舌草、芙蓉葉；不典型增生者加九香蟲、地鱉蟲、丹參、赤芍、乳香。治療后有效率占98.6%。對(duì)于幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎在辨證分型基礎(chǔ)上，加用黃連、半夏、蒲公英、半枝蓮、黃芪、烏賊骨、煅瓦楞等藥，現(xiàn)代藥理研究有抗菌作用，可殺滅Hp。
綜上所述，無(wú)論從流行病學(xué)調(diào)查資料，還是臨床療效觀察來(lái)看，HpAG胃鏡、病理相與中醫(yī)證型間存在一定聯(lián)系。由于研究病名不統(tǒng)一，有的報(bào)道以胃病為研究，造成病種不單一；辨證依據(jù)不統(tǒng)一；證型劃分不規(guī)范等因素導(dǎo)致結(jié)果不一。盡管如此，目前發(fā)現(xiàn)胃炎的活動(dòng)期Hp的檢出率高于靜止期，而且Hp陽(yáng)性者或Hp數(shù)量多者的胃粘膜充血水腫，糜爛較明顯，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)也較明顯，所以，Hp感染與實(shí)證的關(guān)系可能較為密切，虛證者可能容易感染Hp并引起胃粘膜炎癥，導(dǎo)致虛實(shí)挾雜。
姚潔明 宋和平
上第中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（上海 200021)
