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¨ 4心臟雜音 ： 收縮期雜音 舒張期雜音 連續(xù)性雜音
¨ 雜音產生的機理 當血流加速或血流紊亂，由層流轉變?yōu)橥模╰urbulent flow）流（旋渦），則使
血管壁或心腔壁振動而產生雜音。
¨ 產生雜音的機理 包括： 血流加速 如高熱、劇烈運動后、充血、甲亢、 血流紊亂 、瓣口狹窄 ，血流通過瓣的瓣口產生湍流。如 二尖瓣、主動脈瓣狹窄。
瓣膜關閉不全 因血液反流所致。如二閉、主閉。
異常通道 心窒與大血管之間存在異常通道，出現(xiàn)分流而形成湍 流，如房/室間隔缺損，動脈導管未閉等。
心腔內漂浮物 瓣膜撕裂，獒生物或斷裂的腱索等均可造成湍流。
血管腔擴大 血液自正常管腔進入擴大管腔而致湍流。如動脈瘤。
意義： 心臟雜音（cardiac murmur）是心音以外的持續(xù)時間較長的聲音，按出現(xiàn)的部位、性質不同，
可為心血管病診斷提供有意義的線索。醫(yī)學全在線 quanxiangyun.cn
雜音的聽診內容
部位（同瓣膜聽診區(qū)） 時相 雜音性質 雜音強度 傳導方向 與體位、呼吸和運動的關系
¨ 收縮期雜音（Systolic murmur, SM）：
位于一、二心音之間，按產生的機理可分為噴射性和反流性兩種。 噴射性SM以收縮中期為主，如主/肺動脈瓣狹窄；反流性雜音多為全收縮期，如二尖瓣關閉不全。
¨ 收縮期雜音強度分6級：
�、窦墸弘s音很微弱，時間短，需仔細聽
�、蚣墸狠^易聽到的弱雜音
�、蠹墸褐械葟姸鹊碾s音
�、艏墸喉懥恋碾s音伴震顫
�、跫墸喉懥痢⒄鸲檎痤潱犜\器離開胸壁聽不到
�、黾墸簶O響、強烈震顫，聽診器離開胸壁一定距離也能聽到
¨ 舒張期雜音(Diastolic murmur):
位于S2與下個S1之間。如二尖瓣狹窄，主動脈瓣關閉不全等，多為病理性。
¨ 連續(xù)性雜音(continuous murmur):
從收縮期一直持續(xù)到舒張期，如動 脈導管未閉。
¨ 雜音性質
吹風樣：絕大多數(shù)SM均為吹風樣。
隆隆樣或雷鳴樣（rumbling）：二尖 瓣（三尖瓣）狹窄特有。
嘆（哈）氣樣、潑水樣：見于主/肺動脈關閉 不全。
機器樣：形容連續(xù)性雜音的響亮、粗糙和連 續(xù)性。
樂音樣（鷗鳴音，雁鳴音）：多提示有瓣膜撕裂。
¨
傳導 常沿血流方向傳導。
根據(jù)傳導方向可提供雜音病理性質的有關線索。
如，二尖瓣關閉不全的SM常向左腋下及左肩胛下角傳導，
而三尖瓣關閉不全的SM一般局限于胸首體下端。
強度
SM一般分6級，2級以下多為生理性。 記錄方法為3/6或Ⅲ/Ⅳ。
DM一般均為病理性，一般只分輕、中、重度。
¨ 各瓣膜區(qū)雜音及其臨床意義
¨ 二尖瓣區(qū)： 分 SM、DM
器質性SM：二尖瓣關閉不全（風濕性、 乳頭 肌功能不全）屬反流性全收縮期雜音，
吹風性、多較粗糙，向左腋下傳導、呼氣時明顯。
相對性SM：左室擴張（急性風濕熱、DCM）柔和，傳導不明顯。
功能性SM：血流增速（發(fā)熱、貧血、甲亢）柔和、局限、不傳導。
器質性DM：二尖瓣狹窄（風濕性）隆隆樣中晚期為主，S1亢進，OS，舒張期震顫。
相對性DM：Austin Flint雜音，主動脈瓣關閉不全時動脈血反流使二尖瓣前葉凸向左室流出道。
主動脈瓣區(qū)： 也分SM、DM
器質性SM：主動脈瓣狹窄（風心病），為噴射性雜音、菱形，粗糙，向頸部傳導。常會收縮期震顫，A2
減弱。
相對性SM： 主動脈擴張（主動脈粥樣硬化，高血壓心臟�。┒嗳岷�，A2↑。
器質性DM： 主動脈瓣關閉不全（風心病），舒張早、中期的反流性DM。哈氣樣，主2區(qū)，坐位前傾，呼
氣末，閉氣易聽到。
肺動脈瓣區(qū)：
器質性SM：肺動脈/瓣狹窄（先天性），收縮中期噴射性菱形雜音，粗糙，多有震顫，P2減弱。
相對性SM：肺動脈口相對狹窄（房缺、二尖瓣狹窄等）較柔和。
功能性SM：較多見于健康兒童，青少年等，胸骨左緣2、3肋間明顯<2/6級，柔和，臥位吸氣時明顯，坐
位減弱或消失。
相對性DM：相對性肺動脈瓣關閉不全，如（肺動脈高壓，肺動脈擴張，二尖瓣狹窄，肺心病等）
Graham Steel雜音。
器質性與功能性收縮期雜音鑒別：
鑒別點 功能性 器質性
年齡 兒童、青少年多見 不定
部位 肺動脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū) 不定
性質 柔和， 吹風樣 粗糙，吹風樣，常呈高調
持續(xù)時間 短促 較長，常為全收縮期
強度 一般為3／6級以下 常在3／6級以上
震顫 無 3／6級常伴有
傳導 局限，傳導不遠 沿血流方向傳導較遠而廣
¨ 連續(xù)性雜音：
見于PDA，連續(xù)、粗糙、響亮、傳導較廣，震顫明顯。
¨ 5心包摩擦音（pericardial friction sound）
粗糙，近在身邊，可為單相，雙相甚至三相，但均與心臟活動有關，與呼吸無關。一般在胸骨左緣
3、4肋間易聽到，有時為一過程，見于結核性，風濕性等心包炎時。
周圍血管聽診
槍擊音（pistal shot）：用聽診器在肱/股動脈可聽到動脈搏動的聲音。
Duroziez雜音：在聽見槍擊音后，增加聽診器胸件壓力，可聽見 性雜音，據(jù)認為與動脈內血舒
張期逆行回流有關。
附：血壓(blood pressure)測量
測量血壓時的注意事項
¨ 1、被檢者的手臂、血壓計均應放在與右心房同一平面。被測者應處于安靜狀態(tài)，全身放松。
¨ 2、袖帶松緊適度（綁好后可插進一指；下緣距肘窩2-3cm，聽診器胸件應置于肘部肱動脈搏動明顯
處，不能壓在袖帶下面）。
¨ 3、充氣時要待動脈搏動消失后將汞柱再充高20-30mmHg；放氣應慢，以防止診間隙或房顫等其他心
律失常時讀數(shù)出錯。
¨ 4、左、右肢體，上下肢體的收縮壓差別不應超過20mmHg，超過此值時應慎重檢查，或尋找有關的
原因。
¨ 5、報血壓時一般先讀收縮壓，后讀舒張壓。
¨ 思考題：
¨ 1、二尖瓣有哪些器質性雜音？肺動脈瓣區(qū)有哪些相對性雜音？
¨ 2、怎樣鑒別器質性與功能性雜音？
¨ 循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征
¨ 二尖瓣狹窄
病理生理：左房血出口受阻，左房壓↑，左房擴大，肺靜脈壓↑，肺動脈壓↑。
¨ 癥狀： 肺循環(huán)郁血引起呼吸困難，咳嗽、咯血，夜間陣發(fā)性呼吸困難
¨ 體征：二尖瓣面容，心尖搏動可左移。心尖區(qū)�？捎|及舒張期震顫。心界擴大，梨形。心尖區(qū)S1↑，音調高，清脆-拍擊樣心尖區(qū)有較局限的逆型/舒張中期隆隆樣雜音，左側臥位、呼氣未清楚；可有開瓣音；P2亢進，S2分裂。雙肺府可有濕羅音。
¨ 二尖瓣關閉不全
病理生理：左室收縮時一部分血反流入左房；左室舒張時除接納正常左房血外，還要加上反流到左房血，左室容量負荷加重，左室擴張，肥大。
¨ 癥狀： 早期一般無癥狀，逐漸出現(xiàn)勞力性氣力、心悸、終而心功能 ↓。
¨ 體征： 心尖搏動左下移位，較局限。心尖搏動常呈抬舉性。心界向左擴大，隨之亦伴向左擴大。心尖部3/6以上較粗糙的吹風性全收縮期雜音，花圍廣，向腋下/左肩胛下角傳導。P2亢進。
¨ 主動脈瓣關閉不全
病理生理：主動脈瓣關閉不全時左室除接納左房血外，還須按納由主動脈反流的血量，左室容量荷加重；左室擴大可致相對性二尖瓣關閉不全，主動脈反流可將二尖瓣前葉沖起，導致相對性二尖瓣狹窄。舒張壓↓，脈壓↑，形成周圍血管體征。
¨ 癥狀： 早期無癥狀；逐漸出現(xiàn)心悸，頭昏、心功能不全等。
¨體征： 顏面蒼白，心尖搏動向左下移位，范圍廣。心尖呈抬舉性搏動。心腹凹陷，靴形心。
心尖區(qū)S1↓，A2↓或消失，主2區(qū)嘆氣樣DM。
¨ 心包積液
如心包積液迅速增多，或積液量過大，心包腔壓力增高，心臟舒張受限，回心血量減少，心排量下降。靜脈回流受陰，靜脈壓增高。
¨ 癥狀： 呼吸困難，心前壓迫 體征：呼吸困難，頸靜脈怒張，心尖搏動減弱或消失。心尖搏動減弱或摸不到、肺快而弱，奇脈。心濁音界向兩側擴大，隨體改變。心音弱遙遠，心前區(qū)可 心包摩擦音。
¨ 思考題：
¨ 1、請各舉一例表現(xiàn)為心尖區(qū)、主動脈瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音的例子，并說明雜音的性質、
傳導、強度及可能的心臟病變。
¨ 2、二尖瓣狹窄和主動脈瓣關閉不全兩種病變產生的心臟雜音有何相同與不同點？
¨ 3、一患者胸骨左緣2、3肋間可聞及收縮期吹風性雜音Ⅲ/Ⅳ，應作哪些鑒別？
¨ 思考題：
¨ 1、聽診能否區(qū)分早搏和心房顫動？如何區(qū)分？
¨ 2、聽診時如何區(qū)分S1、S2？哪些情況出現(xiàn)P2亢進？
¨ 3、聽診時怎樣鑒別室性奔馬律和開瓣拍擊音？
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