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• （六）腎區(qū)叩擊痛
• 方法：患者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用左手拿平放在其脊肋角處（腎區(qū)），右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背。
• 意義：正常時(shí)脊肋角處無(wú)叩擊痛，當(dāng)有腎炎、腎孟腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周?chē)讜r(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。
• （七）膀胱叩診
• 方法：以臍為中心，用間接叩診法由上向下呈放射狀叩診，膀胱空虛時(shí)，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)，且弧頂向上凸出。排尿或?qū)蚝笾貜?fù)上述檢查。
• 意義：排尿或?qū)蚝髲?fù)查，如濁音區(qū)轉(zhuǎn)為鼓音，即為尿潞留所致膀胱增大。
（八）移動(dòng)性濁音（shifting dulIness）
• 1、方法：先讓患者仰臥，以間接叩診法沿臍水平線(xiàn)分別向兩側(cè)叩診，腹中部由于腸管內(nèi)有氣體而浮起，叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因腹水積聚叩診呈濁音。扳指壓在鼓音與濁音交界處不動(dòng)，囑患者向左側(cè)臥，左側(cè)腹部呈更大范圍的濁音，而在上面的右側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音，再向右側(cè)臥時(shí)，左側(cè)腹轉(zhuǎn)為鼓音，而濁音移至在下面的右側(cè)腹部。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱(chēng)移動(dòng)性濁音。
• 2、意義
• ：A、發(fā)現(xiàn)腹腔積液的重要方法，
• B、腹腔內(nèi)有較多的液體（1000ml以上）存留時(shí)，因重力關(guān)系。
• C、如果腹水量少，用以上方法不能查出時(shí)，可讓患者取肘膝位，使臍部處于最低部位。。
• 3、注意：
• A．腸管內(nèi)有大量液體潴留時(shí)，可因患者體位的移動(dòng)，出現(xiàn)“移動(dòng)性濁音”，但其常伴有腸梗阻的征象。
• B．巨大的卵巢囊腫，腹部可出現(xiàn)大面積濁音，但其濁音非移動(dòng)性，鑒別點(diǎn)如下：
• a .卵巢囊腫所致濁音區(qū)于仰臥時(shí)常在中腹部，鼓音區(qū)則在腹部?jī)蓚?cè)，這是由于腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側(cè)腹部所致；
• b.卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性；
• c.尺壓試驗(yàn)（ruler pressing test），當(dāng)患者仰臥時(shí)，用一硬尺橫置于腹壁上，檢查者兩手將尺下壓。如為卵巢囊腫，則腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)可經(jīng)囊腫傳至硬尺，使尺發(fā)生節(jié)奏性跳動(dòng)；如為腹水，則硬尺無(wú)此種跳動(dòng)。
腹水與巨大的卵巢囊腫的鑒別
第五節(jié) 腹部聽(tīng)診
• 一、腹部聽(tīng)診內(nèi)容：
• 1、腸鳴音；
• 2、血管雜音；
• 3、摩擦音；
• 4、搔彈音；
• 5、震水音
• 6、胎心音（孕5個(gè)月以上）。
二、腹部聽(tīng)診的方法和臨床意義
• （一）腸鳴音（borhorygmus）
• 方法：聽(tīng)診器體件置于腹壁，多部位，持續(xù)一定時(shí)間聽(tīng)診，聽(tīng)到一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲稱(chēng)為腸鳴音。
• 意義：
• 1、正常情況—腸鳴音4～5次/分，其聲響和音調(diào)變異較大，只有靠檢查者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)到定是否正常。
• 2、腸鳴音活躍—腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸暢音10次/分以上，音調(diào)不高亢，見(jiàn)于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)；
• 3、腸鳴音亢進(jìn)—次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮鐺聲或金屬音，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻。
• 4、腸鳴音減弱—腸鳴音數(shù)分鐘才聽(tīng)到1次，見(jiàn)于老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂（低血鉀）、胃腸動(dòng)力低下等。
• 5、腸鳴音消失—持續(xù)聽(tīng)診3～5分鐘未聽(tīng)到腸鳴音，見(jiàn)于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。
• （二）血管雜音
• 方法：同腸鳴音聽(tīng)診方法，注意排除腸鳴音的干擾。
• 意義：
• 1、動(dòng)脈性雜音：
• 中腹部的收縮期血管雜音常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄
• 收縮期血管雜音在左右上腹，常提示腎動(dòng)脈狹窄。
• 左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，可在包塊部位聽(tīng)到吹風(fēng)樣血管雜音
• 2、靜脈性雜音：靜脈性雜音為連續(xù)的嗡鳴聲，無(wú)收縮期與舒張期性質(zhì)。常出現(xiàn)于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，此音提示門(mén)靜脈高壓有側(cè)支循環(huán)形成。
（ 三）摩擦音
• 在脾梗塞、脾周?chē)�、肝周�(chē)谆蚰懩已桌奂熬植扛鼓さ惹闆r下，可于深呼吸時(shí)，于各相應(yīng)部位聽(tīng)到摩擦音，重時(shí)觸診亦有摩擦感。
（四）搔彈音（scratch sound）
在腹部聽(tīng)診搔彈音的改變可協(xié)助測(cè)定肝下緣和微量腹水，還可以用來(lái)測(cè)定擴(kuò)張的胃界。
• 1、肝下緣測(cè)定：當(dāng)肝下緣觸診不清楚時(shí)，可用搔彈法協(xié)助定界。取仰臥位，醫(yī)生以左手持聽(tīng)診器置于劍突下的肝左葉上，右手指沿右鎖骨中線(xiàn)自臍向上輕彈或搔刮腹壁，搔彈處未達(dá)肝緣時(shí)，只聽(tīng)到遙遠(yuǎn)而輕微的聲音，當(dāng)搔彈至肝表面時(shí)，聲音明顯增強(qiáng)而近耳。此法常用于腹壁較厚或不能滿(mǎn)意地配合觸診的患者，也有時(shí)用以鑒別右上腹腫物是否為腫大的肝臟。
• 2、微量腹水的測(cè)定（水坑征）：患者取肘膝位數(shù)分鐘，使腹水積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)。將膜式聽(tīng)診器體件貼于此處腹壁，醫(yī)師以手指在一側(cè)腹壁輕彈，聽(tīng)其聲響。然后將體件向?qū)?cè)腹部移動(dòng)，繼經(jīng)輕彈，如聲音突然變響此時(shí)體件所在處即為腹水邊緣。用此法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹水。
（五）振水音（succussion splash）—胃內(nèi)積氣、積液
• 1、定義：胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音。
• 2、方法：患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近上腹部（或?qū)⒙?tīng)診器膜式體件置于上腹部），同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部（或搖動(dòng)病人上腹部），即可聽(tīng)到氣、液撞擊的聲音。
• 3、意義：正常人在餐后或飲進(jìn)多量液體時(shí)可有上腹振水音，但若在清晨空腹或餐后6～8小時(shí)以上仍有此音，則提示幽門(mén)梗阻或胃擴(kuò)張。
第六節(jié)腹部常見(jiàn)病變的主要癥狀和體征
• 一、消化性潰瘍
• 癥狀
– 1、腹痛：慢性、周期性、高度節(jié)律性上腹部隱痛。
– 2、常有返酸、暖氣、流涎、惡心、嘔吐、食欲不振、便秘或體重下降等。
• 體征
– 1、潰瘍活動(dòng)期時(shí)，上腹部常有壓痛點(diǎn)，與疼痛部位一致。并可在背部第10～12胸椎段有椎旁壓痛，胃潰瘍偏左側(cè)，十二指腸偏右側(cè)，緩解期則不明顯。
– 2、后壁潰瘍穿空時(shí)可有明顯背部壓痛，出血時(shí)可見(jiàn)皮膚及結(jié)膜蒼白。
• 二、消化性潰瘍并發(fā)癥
• （一）、上消化道出血：胃、十二指腸潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥。
• 癥狀：
– 1、消化性潰瘍癥狀；
– 2、嘔血和黑便；
– 3、失血性休克的癥狀，頭昏，心慌，甚至昏厥。
• 體征：
– 1、失血性休克的體征，血壓下降、脈搏加快，皮膚黏膜蒼白，四肢厥冷，冷汗，神志不清；
– 2、消化性潰瘍的體征常常減輕。
• （二）、潰瘍穿孔
• 癥狀：
– 1、消化性潰瘍癥狀明顯加重；
– 2、劇烈腹痛
– 3、疼痛休克的癥狀，頭昏，心慌；
• 體征：
– 1、疼痛休克的體征，血壓下降、脈搏加快，四肢厥冷，冷汗，；
– 2、消化性潰瘍的體征常被掩蓋；
– 3、急性腹膜炎體征；
• 視診—腹式呼吸減弱，
• 觸診—全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張；
• 叩診—肝濁音界消失，可有移動(dòng)性濁音；
• 聽(tīng)診—腸鳴音減弱。
• （三）、幽門(mén)梗阻
• 癥狀：
– 1、消化性潰瘍癥狀明顯加重；
– 2、上腹飽脹感，反復(fù)發(fā)作嘔吐。嘔吐物隔餐食物，酸臭，嘔吐后腹脹緩解；
– 3、全身表現(xiàn)脫水及消瘦
• 體征：
– 1、全身表現(xiàn)脫水體征，血壓下降、脈搏加快，皮膚彈性差；
– 2、消化性潰瘍的體征常加重；
– 3、幽門(mén)梗阻體征
• 視診—胃型及胃蠕動(dòng)波，
• 觸診—上腹壓痛，；
• 聽(tīng)診—上腹部震水音
• （四）．胃潰瘍癌變：
• 癥狀：
– 1、消化性潰瘍癥狀腹痛節(jié)律改變，加重，；
– 2、食欲下降、消瘦明顯
• 體征：
– 1、消化性潰瘍的體征常加重；
– 2、上腹部包塊體征；
• 視診—上腹部局限性隆起，可有腹部凹陷，
• 觸診—上腹可觸及3×3×3厘米3圓形包塊，，表面光滑，質(zhì)地中等，邊界清楚，有壓痛，可隨呼吸上下活動(dòng)，不能推動(dòng)，無(wú)搏動(dòng)；
• 三、肝硬化
• 癥狀：
• 1、起病隱匿，進(jìn)展緩慢，
• 2、肝功能減退癥狀，消化不良、乏力、消瘦、發(fā)熱、性欲減退，皮膚粘膜出血；
• 3、門(mén)靜脈高壓癥狀，左上腹脹痛，腹脹、腹部膨隆、皮膚粘膜出血；
• 體征
• 1、肝功能減退體征，
• A、慢性肝病面容（面色灰暗，缺少光澤，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張）、
• B、皮膚、鞏膜黃疸，
• C、面部、頸部、上肢、胸部可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張或蜘蛛痣（spider）
• D、手掌大、小魚(yú)際及末端指腹發(fā)紅稱(chēng)為肝掌（liver pa1ms），
• E、男性患者乳房發(fā)育、壓痛，女性閉經(jīng)。
• 2、腹部體征
• A、視診—腹部膨隆，呈蛙狀腹，腹式呼吸減弱，腹壁靜脈曲張，血流方向，上腹壁向上，下腹壁向下；
• B、觸診—腹壁緊張度增加，有壓痛，肝臟于劍突下3厘米可觸及，質(zhì)硬，表面不光滑，結(jié)節(jié)感，邊緣整齊、銳利，有壓痛，脾臟肋緣下4厘米可觸及，質(zhì)地中等；
• C、叩診—肝濁音區(qū)變小，肝區(qū)有叩擊痛，脾上界于左鎖骨中線(xiàn)第7肋間，有移動(dòng)性濁音和液波震顫，
• D、聽(tīng)診—腸鳴音減弱或加快；
小 結(jié)
• 通過(guò)3小時(shí)的課堂教學(xué)，講解了腹部查體的內(nèi)容、檢查方法及其臨床意義，要求學(xué)員掌握要求學(xué)員掌握腹部體表標(biāo)志的選�。徽莆崭共糠謪^(qū)法（四分法和九分法）及其各區(qū)內(nèi)所包含的臟器；掌握腹部查體的順序、具體內(nèi)容和方法，要求學(xué)員了解腹部觸診的注意事項(xiàng)和技巧。
• 復(fù)習(xí)思考題
• 1、簡(jiǎn)述腹部查體的內(nèi)容。
• 2、分別簡(jiǎn)述急性腹膜炎、腸梗阻、上腹部包塊的臨床體征。
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