腹部查體
醫(yī)學(xué)全在線
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腹部查體是系統(tǒng)查體的難點之一，具體表現(xiàn)為：
• 1、范圍廣；
• 2、內(nèi)容多；
• 3、關(guān)系復(fù)雜；
• 4、變化大；
第一節(jié)  腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)
• －、體表標(biāo)志常用下列各處表示：
• 1、肋弓下緣；
• 2、腹上角；
• 3、臍；
• 4、骼前上棘；
• 5、腹直肌外緣；
• 6、腹中線：（腹白線）
• 7、腹股溝韌帶：
• 8、脊肋角：

二、腹部分區(qū)

• 1．九區(qū)法：
• 左、右上腹部（季肋部），左、右側(cè)腹部（腰部），
• 左、右下腹部（髂窩部）
• 上腹部、中腹部、和下腹部共

• 2．四區(qū)法：
• （l）右上腹
• （right upper quadrant）
• （2）右下腹
• （right lower quadrant）
• （3）左上腹
• （left upper quadrant）
• （4）左下腹
• （left lower quadrant）

                第二節(jié)  視診
• 一、腹部視診注意事項
• 1、醫(yī)生；醫(yī)生站立于患者右側(cè)俯視，必要時從腹平面切線方向觀察，自上而下視診；
• 2、被檢查者；應(yīng)取仰臥位，充分暴露全腹，軀于其他部分應(yīng)遮蓋。
• 3、環(huán)境；光線宜充足而柔和，從頭方或腳方射來，

二、腹部視診的主要內(nèi)容 (重點內(nèi)容）
•                     要求掌握的內(nèi)容
• 1、腹部外形
• 2、呼吸運(yùn)動
• 3、腹壁靜脈
• 4、胃腸型及蠕動波
• 5、腹部的皮疹、疤和腹紋等。              

三、腹部視診方法和臨床意義
• （一）腹部外形： 仔細(xì)觀察，注意三個層次，
•                 膨隆與凹陷  ；局限與彌漫   ；單側(cè)與對稱；
• 1．腹部膨隆；（abdominal bulge）。
• （1）．全腹膨�。盒枰獋�(cè)腹圍
• 方法：患者排尿后平臥用軟尺經(jīng)臍繞腹一周，通常以厘米為單位，
• 意義：動態(tài)觀察腹腔內(nèi)容物的變化。
• 原因：A、腹壁增厚：                     B、內(nèi)容物增加：
• ①、足月妊娠：
• ②、腹腔積液：腹水（ascites），漏出液—蛙腹（frog belly），滲出液—尖腹apical be1ly）
• ③、腹內(nèi)積氣：氣體多在胃腸道內(nèi)（腸梗阻或腸麻痹）；
• ④、腹內(nèi)巨大包塊、巨大卵巢囊腫、崎胎瘤；
一例肝硬化腹水病人腹部膨隆照片
• 張
• 男性
• 47歲
• 漢族
• 已婚
• 診斷：
• 肝硬化  失代償期
• 大量腹水

• （2）局部膨�。�
• 原因：腹內(nèi)腫瘤或炎癥性包塊，胃腸脹氣，以及腹壁腫物和疝等。
• 注意事項：
• 1、部位：
• 2、外形：
• 3、膨隆的部位、外形，隨呼吸或隨體位變化而改變，有無搏動等。
• 4、腹壁上腫塊（如皮下脂肪瘤、結(jié)核性膿腫等）的鑒別方法是囑患者仰臥抬頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，腫塊是在腹壁上，反之不明顯或消失，說明腫塊在腹腔內(nèi)，
2．腹部凹陷：（abdomena1 retraction）。
• （1）全腹凹陷：消瘦和脫水者。嚴(yán)重時前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱、髂棘和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀，稱舟狀腹（scaphoid abdomen），見于惡病質(zhì)（cachexia）。

• （2）局部凹陷：較少見，多由于手術(shù)后腹壁疤痕收縮所致，患者立位或加大腹壓時，凹陷可更明顯，白線疝（腹直肌分裂）、切口疝于臥位時可見凹陷，但當(dāng)患者立位或加大腹壓時，局部反而膨出。
（二）呼吸運(yùn)動；
• 定義：正常人可以見到呼吸時腹壁上下起伏，即為呼吸運(yùn)動。
• 生理情況：男性及小兒以腹式呼吸為主，而成年女性則以胸式呼吸為主。
• 1、腹式呼吸減弱：腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠。腹式呼吸消失常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或腸麻痹等。
• 2、腹式呼吸增強(qiáng)：不多見，常為臆病性呼吸或胸腔疾�。ǚe液等）。

（三）腹壁下靜脈
• 1、正常人腹壁下靜脈一般不顯露，方向：
• 臍水平以上的腹壁靜脈血流     上流      經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈進(jìn)入上腔靜脈
• 臍水平以下的腹壁靜脈血        下流         經(jīng)大隱靜脈      進(jìn)入下腔靜脈
• 2、檢查血流方向方法：關(guān)鍵是比較充盈速度
• 選擇一段沒有分支、沒有靜脈瓣的腹壁靜脈檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松該手指，另一手指緊壓不動，看靜脈是否迅速充盤，再同法放松另一手指，即可看出血流方向。
腹壁下靜脈血流方向檢查方法

abdominal wall varicosis
（四）胃腸型和蠕動波
• 1、檢查方法：仔細(xì)觀察，觀察角度，觀察時間，必要時可用手輕拍腹壁而誘發(fā)之
• 2、臨床意義：胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型（gastral or  intestinal pettern），同時伴有該部位的蠕動加強(qiáng)，可以看到蠕動波（peristalsis）。
• A、幽門梗阻：。
• B、腸梗阻時亦可看到腸蠕動波，
• C、結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻時，。
（五）腹壁其他情況
• 1、皮疹；
• 2、色素；
• 3、腹紋；白紋；妊娠紋；紫紋。
• 4、瘢痕；
• 5、疝；
• 6．臍部：
• 7．腹部體毛；
• 8．上腹部搏動；
第三節(jié)    觸診  （本章重點內(nèi)容）
• 一、要求：
• 1、醫(yī)生：醫(yī)生應(yīng)站立于被檢查者右側(cè)，面對被檢查者，手要溫暖，邊觸診邊觀察被檢查者的反應(yīng)與表情；
• 2、被檢查者：取仰面平臥位（必要時左或右側(cè)臥位），頭墊低枕，兩手自然故于軀干兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開，做平靜腹式呼吸；
• 3、觸診方向：一般自左下腹開始逆時針方向檢查，最后轉(zhuǎn)向臍部。原則是先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向疼痛部位；
• 4、臟器觸診方法要多練習(xí)。
二、觸診的內(nèi)容（本章重點內(nèi)容）
• 1、腹壁緊張度；
• 2、壓癰及反跳痛；
• 3、臟器觸診；
• 肝、膽、脾、腎、膀胱、胰腺 （多為實質(zhì)臟器）
• 4、腹部包塊
• 5、液波震顫

三、觸診的方法和臨床意義
• （一）、腹壁緊張度；
• 1、腹壁緊張度增加：
• A、腹內(nèi)容物增加：稱為腹部飽滿。
• B、腹肌緊張：急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，引起腹肌痙孿，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱板狀腹（board－like rigidity），
• C、柔韌感：揉面感（dough kneading sensation）結(jié)核性腹膜炎，癌性腹膜炎（癌轉(zhuǎn)移至腹膜）。
• D、局部腹壁緊張：常因其下相應(yīng)的臟器炎癥波及腹膜而引起，
• 2、腹壁緊張度減低，腹肌張力減低或消失所致。表現(xiàn)按壓時腹壁松軟無力，失去彈性，
• 全腹緊張度減低見于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，
• 局部緊張度減低較少見，多見于局部的腹肌癱瘓或缺陷（腹壁疝）
（二）壓癰及反跳痛（tenderness  and  rebound tenderness）
• 1、來源：來自腹壁或腹腔內(nèi)的病變。炎癥、淤血、出血、腫瘤、破裂、痙攣、扭轉(zhuǎn)，
• 2、壓痛檢查方法：兩個原則    A逆時針   B逐漸移向疼痛部位
• 另外應(yīng)注意深與淺，點與面。舉例說明；
• 3、反跳痛檢查方法：當(dāng)醫(yī)師用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時患者感覺腹痛驟然加重（比壓痛更為劇烈），并常伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當(dāng)突然抬手時腹膜被牽拉引起疼痛。
(三）臟器觸診
• 1、肝臟觸診：了解肝下緣的位置和肝的質(zhì)地、表面、邊緣及搏動等。觸診時，囑患者做較深的腹式呼吸動作以使肝臟上下移動。
• （1）單手觸診法：關(guān)鍵是要用患者的腹壁將檢查者的指腹頂起。
• 需在右鎖骨中線上及前正中線上，分別觸診肝緣并測量其與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。
• （2）雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，而用左手托住被檢查者有腰部，拇指置于肋部，觸診時左手向上推，
• （3）鉤指觸診法：適用于兒童和腹壁薄軟者，觸診時，檢查者位于被檢查者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動作，檢查者隨吸氣而更進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)，這樣指腹容易觸到下移的肝下緣。
肝臟、脾臟觸診注意事項
• A、密切配合呼吸動作，并且于吸氣時手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起。
• B、腹肌發(fā)達(dá)者，右手宜置于腹直肌外緣稍外處向上觸診。
• C、示指前端的橈側(cè)是觸診最敏感的部位。
• D、當(dāng)右手指上移到肋緣仍末觸到肝時。
• E、如遇腹水患者，深觸診法不能觸及肝時，可應(yīng)用浮沉觸診法。
要求：觸及肝時，應(yīng)詳細(xì)體察并描述下列內(nèi)容
• （l）大小：肋緣下 l cm以內(nèi)。劍突下，3cm以內(nèi)，但腹上角較銳的瘦高者劍突根部下可達(dá)5cm。
• （2）質(zhì)地：分為三級：質(zhì)軟（口唇）、質(zhì)韌（鼻尖）和質(zhì)硬（前額）。
• （3）表面狀態(tài)和邊緣：表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)，邊緣的薄厚，是否整齊。
• （4）壓痛：
• （5）擴(kuò)張性搏動：擴(kuò)張性搏動為肝本身的搏動，見于三尖瓣關(guān)閉不全。
• 當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝－頸靜脈回流征陽性。
• （6）肝區(qū)摩擦感：用聽診器聽到時稱肝區(qū)摩擦音。
• （7）肝震顫：檢查時需用浮沉觸診法。當(dāng)手指壓下時，如感到一種微細(xì)的震動感，稱為肝震顫（live thrill），可見于肝包蟲病。由于包囊中的多數(shù)子囊浮動，撞擊囊壁而形成震顫。此征雖不常出現(xiàn)，但有其特殊意義。

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