¨ 4心臟雜音 ： 收縮期雜音 舒張期雜音 連續(xù)性雜音
¨ 雜音產(chǎn)生的機(jī)理 當(dāng)血流加速或血流紊亂，由層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥模╰urbulent flow)流（旋渦)，則使
血管壁或心腔壁振動而產(chǎn)生雜音。
¨ 產(chǎn)生雜音的機(jī)理 包括： 血流加速 如高熱、劇烈運動后、充血、甲亢、 血流紊亂 、瓣口狹窄 ，血流通過瓣的瓣口產(chǎn)生湍流。如 二尖瓣、主動脈瓣狹窄。
瓣膜關(guān)閉不全 因血液反流所致。如二閉、主閉。
異常通道 心窒與大血管之間存在異常通道，出現(xiàn)分流而形成湍 流，如房/室間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等。
心腔內(nèi)漂浮物 瓣膜撕裂，獒生物或斷裂的腱索等均可造成湍流。
血管腔擴(kuò)大 血液自正常管腔進(jìn)入擴(kuò)大管腔而致湍流。如動脈瘤。
意義： 心臟雜音（cardiac murmur)是心音以外的持續(xù)時間較長的聲音，按出現(xiàn)的部位、性質(zhì)不同，
可為心血管病診斷提供有意義的線索。醫(yī)學(xué)全在線 quanxiangyun.cn
雜音的聽診內(nèi)容
部位（同瓣膜聽診區(qū)) 時相 雜音性質(zhì) 雜音強(qiáng)度 傳導(dǎo)方向 與體位、呼吸和運動的關(guān)系
¨ 收縮期雜音（Systolic murmur, SM)：
位于一、二心音之間，按產(chǎn)生的機(jī)理可分為噴射性和反流性兩種。 噴射性SM以收縮中期為主，如主/肺動脈瓣狹窄；反流性雜音多為全收縮期，如二尖瓣關(guān)閉不全。
¨ 收縮期雜音強(qiáng)度分6級：
Ⅰ級：雜音很微弱，時間短，需仔細(xì)聽
�、蚣墸狠^易聽到的弱雜音
�、蠹墸褐械葟�(qiáng)度的雜音
Ⅳ級：響亮的雜音伴震顫
�、跫墸喉懥�、震耳伴震顫，聽診器離開胸壁聽不到
�、黾墸簶O響、強(qiáng)烈震顫，聽診器離開胸壁一定距離也能聽到
¨ 舒張期雜音(Diastolic murmur):
位于S2與下個S1之間。如二尖瓣狹窄，主動脈瓣關(guān)閉不全等，多為病理性。
¨ 連續(xù)性雜音(continuous murmur):
從收縮期一直持續(xù)到舒張期，如動 脈導(dǎo)管未閉。
¨ 雜音性質(zhì)
吹風(fēng)樣：絕大多數(shù)SM均為吹風(fēng)樣。
隆隆樣或雷鳴樣（rumbling)：二尖 瓣（三尖瓣)狹窄特有。
嘆（哈)氣樣、潑水樣：見于主/肺動脈關(guān)閉 不全。
機(jī)器樣：形容連續(xù)性雜音的響亮、粗糙和連 續(xù)性。
樂音樣（鷗鳴音，雁鳴音)：多提示有瓣膜撕裂。
¨
傳導(dǎo) 常沿血流方向傳導(dǎo)。
根據(jù)傳導(dǎo)方向可提供雜音病理性質(zhì)的有關(guān)線索。
如，二尖瓣關(guān)閉不全的SM常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)，
而三尖瓣關(guān)閉不全的SM一般局限于胸首體下端。
強(qiáng)度
SM一般分6級，2級以下多為生理性。 記錄方法為3/6或Ⅲ/Ⅳ。
DM一般均為病理性，一般只分輕、中、重度。
¨ 各瓣膜區(qū)雜音及其臨床意義
¨ 二尖瓣區(qū)： 分 SM、DM
器質(zhì)性SM：二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性、 乳頭 肌功能不全)屬反流性全收縮期雜音，
吹風(fēng)性、多較粗糙，向左腋下傳導(dǎo)、呼氣時明顯。
相對性SM：左室擴(kuò)張（急性風(fēng)濕熱、DCM)柔和，傳導(dǎo)不明顯。
功能性SM：血流增速（發(fā)熱、貧血、甲亢)柔和、局限、不傳導(dǎo)。
器質(zhì)性DM：二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性)隆隆樣中晚期為主，S1亢進(jìn)，OS，舒張期震顫。
相對性DM：Austin Flint雜音，主動脈瓣關(guān)閉不全時動脈血反流使二尖瓣前葉凸向左室流出道。
主動脈瓣區(qū)： 也分SM、DM
器質(zhì)性SM：主動脈瓣狹窄（風(fēng)心病)，為噴射性雜音、菱形，粗糙，向頸部傳導(dǎo)。常會收縮期震顫，A2
減弱。
相對性SM： 主動脈擴(kuò)張（主動脈粥樣硬化，高血壓心臟病)多柔和，A2↑。
器質(zhì)性DM： 主動脈瓣關(guān)閉不全（風(fēng)心病)，舒張早、中期的反流性DM。哈氣樣，主2區(qū)，坐位前傾，呼
氣末，閉氣易聽到。
肺動脈瓣區(qū)：
器質(zhì)性SM：肺動脈/瓣狹窄（先天性)，收縮中期噴射性菱形雜音，粗糙，多有震顫，P2減弱。
相對性SM：肺動脈口相對狹窄（房缺、二尖瓣狹窄等)較柔和。
功能性SM：較多見于健康兒童，青少年等，胸骨左緣2、3肋間明顯<2/6級，柔和，臥位吸氣時明顯，坐
位減弱或消失。
相對性DM：相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全，如（肺動脈高壓，肺動脈擴(kuò)張，二尖瓣狹窄，肺心病等)
Graham Steel雜音。
器質(zhì)性與功能性收縮期雜音鑒別：
鑒別點 功能性 器質(zhì)性
年齡 兒童、青少年多見 不定
部位 肺動脈瓣區(qū)和（或)心尖區(qū) 不定
性質(zhì) 柔和， 吹風(fēng)樣 粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)
持續(xù)時間 短促 較長，常為全收縮期
強(qiáng)度 一般為3／6級以下 常在3／6級以上
震顫 無 3／6級常伴有
傳導(dǎo) 局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn) 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣
¨ 連續(xù)性雜音：
見于PDA，連續(xù)、粗糙、響亮、傳導(dǎo)較廣，震顫明顯。
¨ 5心包摩擦音（pericardial friction sound)
粗糙，近在身邊，可為單相，雙相甚至三相，但均與心臟活動有關(guān)，與呼吸無關(guān)。一般在胸骨左緣
3、4肋間易聽到，有時為一過程，見于結(jié)核性，風(fēng)濕性等心包炎時。
周圍血管聽診
槍擊音（pistal shot)：用聽診器在肱/股動脈可聽到動脈搏動的聲音。
Duroziez雜音：在聽見槍擊音后，增加聽診器胸件壓力，可聽見 性雜音，據(jù)認(rèn)為與動脈內(nèi)血舒
張期逆行回流有關(guān)。
附：血壓(blood pressure)測量
測量血壓時的注意事項
¨ 1、被檢者的手臂、血壓計均應(yīng)放在與右心房同一平面。被測者應(yīng)處于安靜狀態(tài)，全身放松。
¨ 2、袖帶松緊適度（綁好后可插進(jìn)一指；下緣距肘窩2-3cm，聽診器胸件應(yīng)置于肘部肱動脈搏動明顯
處，不能壓在袖帶下面)。
¨ 3、充氣時要待動脈搏動消失后將汞柱再充高20-30mmHg；放氣應(yīng)慢，以防止診間隙或房顫等其他心
律失常時讀數(shù)出錯。
¨ 4、左、右肢體，上下肢體的收縮壓差別不應(yīng)超過20mmHg，超過此值時應(yīng)慎重檢查，或?qū)ふ矣嘘P(guān)的
原因。
¨ 5、報血壓時一般先讀收縮壓，后讀舒張壓。
¨ 思考題：
¨ 1、二尖瓣有哪些器質(zhì)性雜音？肺動脈瓣區(qū)有哪些相對性雜音？
¨ 2、怎樣鑒別器質(zhì)性與功能性雜音？
¨ 循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征
¨ 二尖瓣狹窄
病理生理：左房血出口受阻，左房壓↑，左房擴(kuò)大，肺靜脈壓↑，肺動脈壓↑。
¨ 癥狀： 肺循環(huán)郁血引起呼吸困難，咳嗽、咯血，夜間陣發(fā)性呼吸困難
¨ 體征：二尖瓣面容，心尖搏動可左移。心尖區(qū)常可觸及舒張期震顫。心界擴(kuò)大，梨形。心尖區(qū)S1↑，音調(diào)高，清脆-拍擊樣心尖區(qū)有較局限的逆型/舒張中期隆隆樣雜音，左側(cè)臥位、呼氣未清楚；可有開瓣音；P2亢進(jìn)，S2分裂。雙肺府可有濕羅音。
¨ 二尖瓣關(guān)閉不全
病理生理：左室收縮時一部分血反流入左房；左室舒張時除接納正常左房血外，還要加上反流到左房血，左室容量負(fù)荷加重，左室擴(kuò)張，肥大。
¨ 癥狀： 早期一般無癥狀，逐漸出現(xiàn)勞力性氣力、心悸、終而心功能 ↓。
¨ 體征： 心尖搏動左下移位，較局限。心尖搏動常呈抬舉性。心界向左擴(kuò)大，隨之亦伴向左擴(kuò)大。心尖部3/6以上較粗糙的吹風(fēng)性全收縮期雜音，花圍廣，向腋下/左肩胛下角傳導(dǎo)。P2亢進(jìn)。
¨ 主動脈瓣關(guān)閉不全
病理生理：主動脈瓣關(guān)閉不全時左室除接納左房血外，還須按納由主動脈反流的血量，左室容量荷加重；左室擴(kuò)大可致相對性二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈反流可將二尖瓣前葉沖起，導(dǎo)致相對性二尖瓣狹窄。舒張壓↓，脈壓↑，形成周圍血管體征。
¨ 癥狀： 早期無癥狀；逐漸出現(xiàn)心悸，頭昏、心功能不全等。
¨體征： 顏面蒼白，心尖搏動向左下移位，范圍廣。心尖呈抬舉性搏動。心腹凹陷，靴形心。
心尖區(qū)S1↓，A2↓或消失，主2區(qū)嘆氣樣DM。
¨ 心包積液
如心包積液迅速增多，或積液量過大，心包腔壓力增高，心臟舒張受限，回心血量減少，心排量下降。靜脈回流受陰，靜脈壓增高。
¨ 癥狀： 呼吸困難，心前壓迫 體征：呼吸困難，頸靜脈怒張，心尖搏動減弱或消失。心尖搏動減弱或摸不到、肺快而弱，奇脈。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，隨體改變。心音弱遙遠(yuǎn)，心前區(qū)可 心包摩擦音。
¨ 思考題：
¨ 1、請各舉一例表現(xiàn)為心尖區(qū)、主動脈瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音的例子，并說明雜音的性質(zhì)、
傳導(dǎo)、強(qiáng)度及可能的心臟病變。
¨ 2、二尖瓣狹窄和主動脈瓣關(guān)閉不全兩種病變產(chǎn)生的心臟雜音有何相同與不同點？
¨ 3、一患者胸骨左緣2、3肋間可聞及收縮期吹風(fēng)性雜音Ⅲ/Ⅳ，應(yīng)作哪些鑒別？
¨ 思考題：
¨ 1、聽診能否區(qū)分早搏和心房顫動？如何區(qū)分？
¨ 2、聽診時如何區(qū)分S1、S2？哪些情況出現(xiàn)P2亢進(jìn)？
¨ 3、聽診時怎樣鑒別室性奔馬律和開瓣拍擊音？
