¨ 三 叩診（Percussion)
叩診目的：大致了解心臟（包括所屬大血管)的大小、形狀及其在 胸腔內(nèi)的位置。
叩診方法： 1 順序：由外向內(nèi)，自下而上。左界自心尖搏動(dòng)的上一肋間開(kāi)始，從心尖搏動(dòng)外2-3厘米處由外向內(nèi)叩診，再依次按肋間上移至第2肋間。右界自肝濁音界的上一肋間開(kāi)始，依次按肋間上移至第2肋間。
2 叩診板指，坐位要與心臟邊緣平行， 仰臥時(shí)與肋間平行。
3 輕叩。心臟濁音界 分 相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界：
相對(duì)濁音界：心臟被肺遮蓋的部分，當(dāng)由肋間隙由外向內(nèi)叩診時(shí)，由清音變?yōu)橄鄬?duì)濁音時(shí)，表示已
達(dá)心 臟邊緣，反映心臟的實(shí)際大小。 一般叩診是叩相對(duì)濁音界。
絕對(duì)濁音界： 再向內(nèi)叩診，由相對(duì)濁音變?yōu)榻^對(duì)濁音時(shí)，表示已達(dá)心臟不被肺遮蓋的部分。
¨ （一)心臟濁音界（相對(duì)濁音界)
叩診順序：叩診心臟左界時(shí)是叩出肝肺界，順次由外向內(nèi)、向下向上。
叩診心左界時(shí)從心尖搏動(dòng)的肋間開(kāi)始，由外向內(nèi)，自下而上。叩出的心界距離用軟尺測(cè)量，記錄。心濁音界表應(yīng)規(guī)范地畫(huà)入入院病歷體檢部分。
右 (cm ) 肋 間 左（cm)
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
左鎖骨中線距前正中線8-10cm
¨ (二)心濁音界改變
影響心濁音界的主要因素：
1、心臟本身因素
左室增大： 心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰凹陷，呈靴型，最常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病變、高血壓心臟病，
亦稱主動(dòng)脈型心臟。
右室增大： 心界同時(shí)向左、右兩側(cè)擴(kuò)大，以左為主。常見(jiàn)于肺心病，二尖瓣狹窄。
左房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大： 心腰飽滿凸出，呈梨型 ，常見(jiàn)于二 尖瓣狹窄，亦稱二尖瓣型心臟。
心包積液： 心界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈燒瓶型，仰臥位時(shí)心底區(qū)增寬。
2、心外因素
胸腔積液、氣胸、肺實(shí)變、縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)心濁音界不準(zhǔn)確或恥不出；
其它如肺氣腫，腹水等均可影響心界叩診。
¨ 思考題
1、說(shuō)出正常心臟搏動(dòng)的部位和范圍。
2、如何檢查肝頸回流征？有何意義？
3、說(shuō)出心臟、震顫的常見(jiàn)部位及其臨床意義。
4、什么叫抬舉心性心尖搏動(dòng)？有何意義？
5、什么叫脈搏短拙？常見(jiàn)于那種情況？
6、主動(dòng)脈關(guān)閉不全如二尖瓣狹窄時(shí)心濁音界如何改變？
四、聽(tīng)診（Auscultation)
聽(tīng)診要求：即滿意的心臟聽(tīng)診效果要求具備兩個(gè)必要的前提
一 聽(tīng)者全神貫注，病人完全松弛；
二 其他條件還包括環(huán)境安靜，室溫適宜及合適的聽(tīng)診器。
¨ 瓣膜聽(tīng)診區(qū)（Auscultatory valve areas)
1 二尖瓣區(qū) 2 主動(dòng)脈瓣區(qū) 3 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 4 三尖瓣區(qū)
¨ [ 二尖瓣區(qū)]
位置： 正常應(yīng)在左鎖骨中線內(nèi)第5肋間處，亦即心尖搏動(dòng)處。 用于聽(tīng)取第一心音和二尖瓣雜音。
¨ [主動(dòng)脈瓣區(qū)]
主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)（1區(qū))：胸骨右緣第2肋間，聽(tīng)取第二心音的主動(dòng)脈瓣成份（A2)和主動(dòng)脈
瓣狹窄的收縮期雜音
主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（2區(qū))：胸骨左緣第3、4肋間，主要聽(tīng)取主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期反流性雜音。
¨ [肺動(dòng)脈瓣區(qū)]
位置： 胸骨左緣第二肋間，用于聽(tīng)取第2心音的肺動(dòng)脈瓣成份（P2)以及肺動(dòng)脈瓣病變的雜音。
¨ [三尖瓣區(qū)]
胸骨下端近劍突兩側(cè)。
¨ (二)聽(tīng)診順序
二尖瓣區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)
主動(dòng)脈瓣區(qū) 三尖瓣區(qū)。
¨ (三)聽(tīng)診內(nèi)容
1 心率 2 心律 3 心音 4 額外心音 5 心臟雜音
¨ 1 心率（Rate)
即每分鐘心跳的次數(shù)。以心尖區(qū)第一心音為準(zhǔn)。
竇性心動(dòng)過(guò)速：成人：›100次/分，嬰幼兒：›150次/分。
竇性心動(dòng)過(guò)緩：成人：‹60次/分。
2 心律（Rhythm)
即心跳節(jié)奏是否規(guī)整。正常人在呼氣時(shí)心跳略有增快，吸氣時(shí)減慢，即竇性心律不齊(sinus arrhythmia)。
心律和心率在病例中一定要反映出來(lái)。
¨ 早搏：(premature beat)
特點(diǎn): 突然提前出現(xiàn)一次心跳， 隨之有一較長(zhǎng)的間歇（代償間期)。 提前出現(xiàn)的心音一般較響，相應(yīng)的脈搏微弱或摸不到。 早搏有規(guī)律地出現(xiàn)，可稱之為聯(lián)律：如二聯(lián)律、 三聯(lián)律。
¨ 心房顫動(dòng)（atrial fibrillation)：
聽(tīng)診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不劑； 第一心音強(qiáng)弱不等；有拙脈（Pulse deficit)。
多見(jiàn)于：二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。
¨ 3 心音（heart sound )
（1)心音發(fā)生機(jī)理 （2)第一、二心音的區(qū)別 （3) 心音改變及意義
¨ （1)心音發(fā)生機(jī)理
第一心音（S1)：由心室收縮開(kāi)始時(shí)二尖瓣、三尖瓣驟然關(guān)閉時(shí)瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而成。
特征： 響、低(55-58Hz)、長(zhǎng)(0.1s)、與心尖搏動(dòng)同步、心尖區(qū)最清晰。
S1標(biāo)志 心室開(kāi)始收縮，是心動(dòng)周期確定的標(biāo)志。
第二心音（S2)：由心室舒張開(kāi)始時(shí)肺主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉振動(dòng)產(chǎn)生。
特征：高(62Hz)、弱、清、短(0.08s)、心底部清晰。
標(biāo)志 舒張期開(kāi)始。
¨ 第三心音（S3)：心室快速充盈時(shí)，血流沖擊室壁(包括乳頭肌、腱索)振動(dòng)而成。出現(xiàn)在S2之后（約0.12 ～0.18s)。
特征：低(50Hz)、弱、鈍(S2的回音)、短(0.04s)，心尖部（或稍上)、左側(cè)臥位、呼氣末明顯。
第四心音（S4) ：心室舒張末期心房收縮時(shí)血流振心室產(chǎn)生，聽(tīng)診時(shí)恰在S1前（約0.1s)。
聽(tīng)診特點(diǎn)和方法，部位同S3。正常人S4微弱，通常聽(tīng)不到。
¨ （2)第一、二心音的區(qū)別
S1、S2的區(qū)別是心臟聽(tīng)診的關(guān)鍵，是劃分心動(dòng)周期的標(biāo)志。
方法如下：
音調(diào) 時(shí)長(zhǎng) 最響部位 間距
S1 低 稍長(zhǎng) 心尖部
S2 較高 短 心底區(qū)最響
S1與S2距離 較短（收縮期)
S2與下一個(gè)S1之間 較長(zhǎng)（舒張期)
另外 S1與心尖搏動(dòng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)。
用寸移法聽(tīng)診：先在肺動(dòng)脈瓣區(qū)確定S1與S2，然后將聽(tīng)診器胸件逐漸移向心尖區(qū)，同時(shí)保持S1與S2的節(jié)律。
