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2010消化內(nèi)科職稱(chēng)考試試題答案-案例題

來(lái)源:本站原創(chuàng) 更新:2012-6-29 高級(jí)職稱(chēng)考試論壇

病歷摘要:患者女性,48歲。因上腹部持續(xù)劇烈疼痛18小時(shí)入院,活動(dòng)時(shí)疼痛加重,坐位及胸膝位減輕。既往有膽石癥病史。體檢:T38.5℃,P130次/分,BP12/7kPa(90/52.5mmHg)。鞏膜微黃。輕度腹脹,腹軟,上腹部明顯壓痛,腸鳴音減弱。墨菲氏征陽(yáng)性。
1.提問(wèn):應(yīng)緊急檢查哪些項(xiàng)目?
A.血清淀粉
B.尿淀粉酶
C.血淀粉酶/肌酐廓清率測(cè)定
D.腹部平片
E.胃腸造影
F.腹部B超
G.血鈣
H.紅細(xì)胞壓積
I.血常規(guī)
J.心電圖
答案:AVCDGI
解題思路:本提問(wèn)突出特點(diǎn)為“緊急”,要求緊急之含義是在最短時(shí)間內(nèi)以最快速度完成對(duì)診斷有幫助的檢查項(xiàng)目。“哪些”表明答案不止一個(gè)。本問(wèn)共有10個(gè)備選答案,究竟哪些檢查項(xiàng)目是急需做的?要解決好這個(gè)問(wèn)題,首先要有一個(gè)明確的思路,即診斷考慮什么病,疾病選準(zhǔn)了,檢查也就有的放矢。根據(jù)患者既往有膽石癥病史。結(jié)合入院前急性發(fā)作的上腹部劇烈疼痛、發(fā)熱黃疸等特點(diǎn),診斷應(yīng)首先考慮膽道疾患,又因?yàn)槟懝芎鸵裙芄餐_(kāi)口的特點(diǎn),膽道結(jié)石時(shí)膽石嵌頓阻塞或Oddis括約肌的痙攣,所以,還應(yīng)想到有合并急性胰腺炎的可能性。顯然,檢查應(yīng)圍繞著如何確定患者屬急性膽道病還是急性胰腺病來(lái)選擇檢查項(xiàng)目。
正常胰腺分泌十幾種酶,其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶為主。淀粉酶檢查方便快速,又能反映胰腺病變。血中淀粉酶在起病6小時(shí)后即可升高,24小時(shí)達(dá)高峰,尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高遲2小時(shí),此患者發(fā)病已18小時(shí),因此血、尿淀粉酶的檢查對(duì)本病有重要價(jià)值。應(yīng)注意的是在急性胰腺炎時(shí)血、尿淀粉酶雖可升高,但并非特異,且與病情的嚴(yán)重程度不一致。而檢查淀粉酶與肌酐清除率的比值可大大提高對(duì)急性胰腺炎診斷的可靠性。
根據(jù)以上特點(diǎn),第1、2、3項(xiàng)為診斷急性胰腺炎的主要依據(jù),故必須選做。血鈣、血象對(duì)診斷有幫助,第7、9項(xiàng)也應(yīng)該檢查。而第4項(xiàng)除了對(duì)胰腺炎、膽石癥診斷有較大幫助外,還能排除胃腸穿孔及腸梗阻,又是簡(jiǎn)便檢查,故必須選做。胃腸造影可觀察胃、十二指腸受壓情況,以明確胰腺有無(wú)腫大、囊腫等病變,但此時(shí)檢查可加重病情,應(yīng)在急性炎癥控制后進(jìn)行,故第5項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。腹部B超對(duì)胰腺炎的診斷及病情判斷具有很大意義,但本例通過(guò)第1、2、3、4、9項(xiàng)的檢查已基本上能確定本病的診斷及病情,且第6項(xiàng)并非多數(shù)單位急診時(shí)都能進(jìn)行的檢查項(xiàng)目,所以屬于有條件便可急查、不查不算錯(cuò)的無(wú)效答案。第8項(xiàng)對(duì)判斷急性膽道感染、急性胰腺炎幫助不大,故不必急查,為錯(cuò)誤答案。心電圖簡(jiǎn)單易行,能排除心臟疾患。但對(duì)本病診斷無(wú)幫助,故屬無(wú)效答案。通過(guò)以上分析,可得出下列結(jié)論:①必須選的漏選了,要失分;②可選可不選的,既不給分也不扣分,為無(wú)效答案;③不能選的選了要扣分。由于本試題是以醫(yī)療原則為標(biāo)準(zhǔn),并非根據(jù)習(xí)慣來(lái)選答,所以選題要慎重,思路要廣一些。

2.提示:患者仍感劇烈腹痛、惡心。血、尿淀粉酶升高。
提問(wèn):急診應(yīng)盡快作哪些處理?
A.禁食
B.胃腸減壓
C.肌注阿托品
D.肌注嗎啡
E.輸血
F.輸液
G.靜滴甲氰咪胍
H.吸氧
答案:ABCFGH
解題思路:選答之前,必須明確診斷。顯然,血、尿淀粉酶升高支持急性胰腺炎的診斷。胰腺炎的治療原則應(yīng)為抑制胰腺分泌及胰酶活性、解痙鎮(zhèn)痛、糾正水電解質(zhì)紊亂、防止休克,必要時(shí)抗感染。抑制胰腺分泌是治療急性胰腺炎非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié),因此應(yīng)盡快禁食、胃腸減壓,減少食物、胃酸對(duì)胰腺的刺激。阿托品為迷走神經(jīng)阻斷劑,可以減輕oddis括約肌痙攣引起的疼痛,所以應(yīng)立即肌注。對(duì)于禁食患者,必須給予靜脈輸液解決營(yíng)養(yǎng)、熱量及水、電解質(zhì)平衡問(wèn)題。靜滴甲氰咪胍可減少胃酸分泌,從而減少胰液分泌,故必須應(yīng)用。根據(jù)以上分析,第1、2、3、6、7項(xiàng)為正確答案。由于本例血壓偏低,故需要吸氧。嗎啡可引起Oddis括約肌痙攣,導(dǎo)致胰液、膽汁返流,加重胰腺炎,且可擴(kuò)張血管,導(dǎo)致血壓下降,并能掩蓋病情,所以不能使用。本例無(wú)明顯失血傾向,也非消耗性疾病,不需輸血。故第4、5兩項(xiàng)均為錯(cuò)誤答案。

3.提示:血淀粉酶300單位,尿淀粉酶750單位(Somogyi法)。腹部透視:結(jié)腸少量積氣,未見(jiàn)波平,無(wú)隔下游離氣體。Hb105g/L,WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75,L:0.20。B起檢查見(jiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲的光團(tuán)伴聲影,膽囊壁0.5cm厚度。
提問(wèn):診斷考慮哪些疾。
A.膽囊炎
B.膽石癥
C.急性胰腺炎
D.消化性潰瘍
E.肝膿腫
F.胃穿孔
G.腸梗阻
H.膽道蛔蟲(chóng)癥
答案:ABC
解題思路:此時(shí)應(yīng)試者面對(duì)的是一位有膽石癥病史的女性病人,以上腹劇烈疼痛,血、尿淀粉酶及白血球均升高為主要表現(xiàn),B超檢查為“膽囊炎、膽石癥”的征象,由此可見(jiàn)本例初步診斷應(yīng)為第1、2、3項(xiàng)。腹部透視:結(jié)腸少量積氣,未見(jiàn)液平面,F(xiàn)有條件診斷腸梗阻是不夠的,但急性胰腺炎伴發(fā)腸系膜血栓形成時(shí)可以并發(fā)腸梗阻,所以應(yīng)密切觀察病情,注意腸梗阻發(fā)生的可能性。第4、5、6項(xiàng)的診斷更是缺乏依據(jù),所以第4、5、6、7項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。至于第8項(xiàng),本病往往與膽石癥難以鑒別,也是胰腺炎的常見(jiàn)病因之一。本例B超已發(fā)現(xiàn)膽石癥而未見(jiàn)膽道蛔蟲(chóng),所以第8項(xiàng)亦為錯(cuò)誤答案。
水腫型,易治愈,但本例出現(xiàn)低血壓、血性腹水及Hb下降.為重癥胰腺炎的表現(xiàn),故診斷上應(yīng)考慮到有急性出血壞死性胰腺炎的可能性。急性胰腺炎時(shí)胰腺淀粉酶及血管活性物質(zhì)大量進(jìn)入血液,又引起了神經(jīng)、心臟、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的改變,故又加重了病情,休克更加明顯,血壓下降。提示有貧血(Hb70g/L),腹腔內(nèi)有血性液體,也應(yīng)考慮消化道出血是否存在,但提示中無(wú)消化道癥狀及有關(guān)輔助檢查,可繼續(xù)追蹤觀察,所以消化性潰瘍的診斷當(dāng)前是不成立的。第1項(xiàng)可視為錯(cuò)誤答案。
原發(fā)性腹膜炎與內(nèi)臟本身炎癥或穿孔引起的繼發(fā)性腹膜炎不同,在我國(guó)則為晚期肝硬化腹水時(shí)的常見(jiàn)并發(fā)癥,其腹水特點(diǎn)應(yīng)為滲出性改變,即白細(xì)胞增多,蛋白含量大于25g/L,比重多高于1.018。本病例提示僅為抽出少量血性腹水,不具備診斷原發(fā)性腹膜炎的基本條件,因此第5項(xiàng)應(yīng)列為錯(cuò)誤答案。急性壞死性小腸炎則發(fā)病急、高熱、腹瀉、排洗肉水樣惡臭大便,因此也不需考慮此項(xiàng)診斷,故第4項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。腹腔內(nèi)的惡性腫瘤特別是原發(fā)性肝癌,當(dāng)腫塊較大時(shí),常有腫瘤組織破裂,致血性腹水,出血量多時(shí)亦會(huì)導(dǎo)致貧血及休克,檢查結(jié)果AFP為130ng/ml,CEA25ng/ml,均輕度高出正常范圍,其它輔助檢查未能提示,應(yīng)追蹤觀察其動(dòng)態(tài)變化。目前第6、7項(xiàng)尚不應(yīng)作為主要考慮的診斷,故為錯(cuò)誤答案。
6.提示:腹腔穿刺液淀粉酶800單位(Somogvi法)
提問(wèn):此時(shí)應(yīng)如何做進(jìn)一步處理?
A.抗生素
B.生長(zhǎng)抑制素
C.手術(shù)治療
D.全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)
E.止血芳酸、止血敏
F.輸血醫(yī)學(xué)全在線2012年天津醫(yī)學(xué)高級(jí)技術(shù)資格考試題庫(kù)免費(fèi)下載》》 

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