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2012年度衛(wèi)生高級職稱專業(yè)考試仿真練習(xí)(一)

來源:本站原創(chuàng) 更新:2012-4-27 高級職稱考試論壇

 
三、案例分析題
11.患者,男,40歲,工人。
主訴:上腹部陣發(fā)性疼痛2天。
病史:患者于入院前2天開始感上腹部疼痛,呈陣發(fā)性脹痛,無放射痛,無惡心和嘔吐,無嘔血及黑便,無畏寒發(fā)熱黃疸。近期亦無明顯的納差、乏力或體重減輕。2日之內(nèi)2次發(fā)作,疼痛可自行緩解醫(yī)學(xué).全在.,線提,供quanxiangyun.cn。昨日到門診就診時,腹痛已緩解,因門診檢查發(fā)現(xiàn)上腹部包塊,故而收入院進一步檢查治療。
體檢:自然面容,營養(yǎng)發(fā)育好,皮膚鞏膜無黃染,鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大,上腹部局限性隆起,腹軟,全腹無壓痛,上腹部、劍突下可觸及一包塊約15×10cm大小,質(zhì)地韌,邊界清,活動度欠佳,無壓痛,腸鳴音正常,移動性濁音陰性,肛門指檢未及腫塊,指套未染血。
輔助檢查:
B超:上腹部、劍突下實質(zhì)性包塊;肝臟呈脂肪樣改變。
CT:病變位于胃下、胃后、胰腺前方,為軟組織性腫塊影,邊界尚清,邊緣光滑,病變區(qū)周圍腸管受壓向兩側(cè)推移。病變區(qū)周圍腸管、胃只是受壓性改變,無實質(zhì)性受累,病變與胃周圍間隙顯示欠清。但大部分瘤體與之分界清。橫結(jié)腸腸管牽拉,結(jié)腸無受壓的表現(xiàn)。
x線消化道鋇餐檢查:腫瘤位于胃大彎側(cè),顯示有邊緣欠規(guī)整的充盈缺損,壁尚光滑,有僵硬的征像。
血常規(guī):白細胞7.3×10/L,N0.66,紅細胞4.66×10/L,HB145g/L。
淀粉酶:35U/L。
血生化檢查:肝腎功能無明顯異常,血糖7.16umol/L,電解質(zhì)無異常。
腫瘤五項無異常(AFP、CEA、ca199等)。
免疫過篩:HBsAg(-),抗-HCV(-),抗-HIV(-)。
請問:
1.診斷及鑒別診斷。
2.進一步處理。
3.治療方案。


 
正確答案:
答案及解析
1.診斷:
橫結(jié)腸系膜或網(wǎng)膜的惡性軟組織腫瘤。以間質(zhì)瘤的可能性大;
腫瘤與胃的關(guān)系確較密切,但腫瘤的主體位于胃腔外,不在胃腔內(nèi);腫瘤與結(jié)腸關(guān)系較密切,CT征像顯示,腫瘤較大,邊緣尚光滑,結(jié)腸無受壓的表現(xiàn),相反示有牽拉的征像,橫結(jié)腸腸管受到牽拉,與其關(guān)系較密切。是否考慮橫結(jié)腸的腫瘤?根據(jù)所提供的資料分析,該病例不應(yīng)為壁內(nèi)生長的腫瘤,如果是,那么就要有腸梗阻的表現(xiàn),而本例沒有,說明病變來源于系膜;綜合考慮,腫瘤與胃有較密切的關(guān)系,與橫結(jié)腸系膜來源較密切,提示病變來源于系膜與網(wǎng)膜的可能性大。因此考慮是來源于橫結(jié)腸系膜或網(wǎng)膜的惡性腫瘤,以間質(zhì)瘤的可能性大。
2.鑒別診斷:
①胃或橫結(jié)腸間質(zhì)瘤:間質(zhì)瘤的特點,邊緣光滑的軟組織性腫塊,可與周圍組織發(fā)生粘連,腫瘤內(nèi)密度均勻。
②腹腔脂肪肉瘤:一般為多發(fā)性的,孤立性腫塊很少見,密度相對低一些。
③胃或橫結(jié)腸平滑肌肉瘤:平滑肌肉瘤多好發(fā)生壞死區(qū),邊緣示有分葉,形態(tài)不規(guī)則。
④胃或腸系膜淋巴肉瘤:胃的淋巴肉瘤常位于大彎側(cè),多靠近側(cè)端。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供quanxiangyun.cn腸細膜淋巴肉瘤多為多發(fā)性的。病人常有低燒。
3.進一步處理:
①胃鏡檢查或(和)內(nèi)鏡超聲。
②腹腔鏡檢查與彩超引導(dǎo)下行穿刺細胞學(xué)檢查(注意:對惡性腫瘤氣腹壓力不宜太大。)
4.治療方案:
①治療目前仍以外科手術(shù)為主。包括種植轉(zhuǎn)移灶,能切除盡量切除,要求距腫瘤邊緣2cm即可,同時施行區(qū)域淋巴結(jié)清掃可在一定程度上減少復(fù)發(fā)。
②化療常用方案為阿霉素+順鉑(AD方案),臨床緩解率<10%,療效不佳。
③對于CD117和CD34陽性的,甲磺酸伊馬替尼(imatinibmesylate,STI-571;商品名Gleevec,格列衛(wèi))的效果很好,在目前是唯一安全有效的GIST藥物治療方法。

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