2012年度廣東省副高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格神經(jīng)外科水平能力測試考試試題(二)
外傷后或術(shù)后持續(xù)性腦脊液漏的治療
非手術(shù)治療
1. 降顱壓,方法:
A臥床休息:盡管臥床可改善癥狀,但沒有別的優(yōu)點26
B.避免緊張(軟化糞便),避免用鼻出氣
C.乙酰醋胺(250mg,口服,Qid)減少腦脊液分泌
D.適當(dāng)限量液體(注意經(jīng)蝶手術(shù)后的尿崩癥,見19頁):成人,1500ml/天;兒童用每天維持量的75%。
2. 對持續(xù)性漏(注意:應(yīng)用CT或MRI先排除梗阻性腦積水)
A. 腰穿:1-2次/天(使顱內(nèi)壓降至接近大氣壓或出現(xiàn)頭痛為止)
B.持續(xù)腰穿引流(CLD):經(jīng)皮放導(dǎo)管。醫(yī)學(xué)全在線quanxiangyun.cn床頭抬高10-15°,引流管高度平肩(若仍漏則調(diào)低位置)。應(yīng)在ICU監(jiān)護,若病人出現(xiàn)病情加重,立即停止引流,將病人放平(或輕度Trendelenburg位),吸100%氧氣,做急診頭顱CT或拍床頭X線平片(以除外因空氣進入而形成張力性氣顱)。
3. 外科治療(見下)
外科治療
手術(shù)指征:
1. 外傷性腦脊液漏持續(xù)超過2周,保守治療無效
2. 自發(fā)性腦脊液漏和外傷性/手術(shù)后延遲性漏:因其復(fù)發(fā)率高而需手術(shù)治療
3. 并發(fā)腦膜炎者
經(jīng)巖骨漏醫(yī)學(xué)全,在線.搜集.整理quanxiangyun.cn
可表現(xiàn)為耳漏或鼻漏(經(jīng)咽鼓管)。
1. 發(fā)生于后顱窩手術(shù)后:見416頁,聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏的治療
2. 乳突骨折后:廣泛切除乳突入路14
經(jīng)篩骨板/篩骨頂部漏
硬膜外入路:耳鼻喉科醫(yī)生喜歡此入路27。醫(yī),學(xué).全,在.線quanxiangyun.cn如果采用額部開顱,則從硬膜內(nèi)入路,因為從前顱窩底分離硬膜時會有麻煩,這地方總會被撕破,從而很難確定硬膜破口就是漏口還是醫(yī)源性損傷。術(shù)中熒光染色劑鞘內(nèi)注射可幫助確定漏口(注意:熒光染色劑必須稀釋,以防引起癲癇。見598頁)。
硬膜下入路:是常用的方法28。若術(shù)前沒有確定漏口,則用雙額骨瓣。
大致方法:
術(shù)后:術(shù)后腰穿引流有爭議。有人認為一定的腦脊液壓力有助于使漏口封閉物變得更牢固29。如果引流,則引流管高度應(yīng)平肩,放置3-5天(注意事項見上)。
如果顱內(nèi)壓升高或有腦積水則應(yīng)考慮分流術(shù)(L-P或V-P)。
蝶竇漏(包括經(jīng)蝶手術(shù)后漏)
1. 腰穿,2次/日,或持續(xù)腰穿引流,只要顱內(nèi)壓>150mmH2o或腦脊液有黃變。
A. 漏持續(xù)3天以上:用脂肪、肌肉、軟骨和/或闊筋膜重新包裹蝶竇和翼狀隱窩(單純包裹不行,還必須重建鞍底)。有人反對用肌肉包裹,因為肌肉易收縮和腐爛。醫(yī)學(xué),全 在線.提 供quanxiangyun.cn術(shù)后應(yīng)持續(xù)腰穿或持續(xù)腰穿引流3-5天,如上述。
B. 漏超過5天:L-P分流(先除外梗阻性腦積水)
2. 更復(fù)雜的手術(shù)入路:顱內(nèi)(硬膜內(nèi))入路至中顱窩的中間區(qū)。
3. 可考慮局麻下行經(jīng)鼻蝶鞍注入纖維蛋白膠30。
(翻譯:楊雷, 王江飛)