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2012年度天津市醫(yī)學(xué)高級(jí)副主任醫(yī)師職稱(chēng)晉升普通內(nèi)科學(xué)考試題庫(kù)(二)

來(lái)源:本站原創(chuàng) 更新:2011-10-19 高級(jí)職稱(chēng)考試論壇


2.肝靜脈閉塞病(veno-occlusive disease of the liver,VOD)  其臨床特征為不明原因的體重增加、黃疸、右上腹痛、肝大、腹水。發(fā)病率約10%,確診需肝活檢。主要因肝血管和竇狀隙內(nèi)皮的細(xì)胞毒損傷并在局部呈現(xiàn)高凝狀態(tài)所致。高峰發(fā)病時(shí)間為移植后16天,一般都在1個(gè)月內(nèi)發(fā)病;颊咭浦矔r(shí)肝功能異常,接受了HBV或HCV陽(yáng)性供體的HC容易發(fā)生VOD。VOD的治療以支持為主,輕、中型VOD可自行緩解且無(wú)后遺癥。約25%~30%的VOD為重型,quanxiangyun.cn預(yù)后惡劣,多因進(jìn)行性急性肝功能衰竭、肝腎綜合征和多器官衰竭而死亡。有報(bào)道,低劑量肝素100U/(kg•d)持續(xù)靜滴連用30天和前列腺素E2、熊去氧膽酸預(yù)防VOD有效。
3.移植物抗宿主病(GVHD)  GVHD是異基因HSCT后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,由供體T細(xì)胞攻擊受者同種異型抗原所致。1966年Billingham描述了產(chǎn)生GVHD的三個(gè)要素:①移植物中含免疫活性細(xì)胞;②受體表達(dá)供體沒(méi)有的組織抗原;③受體處于免疫抑制狀態(tài)不能將移植物排斥掉。即使供受者間HLA完全相合,還存在次要組織相容性抗原不相合的情況,仍有30%的機(jī)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的GVHD。產(chǎn)生GVHD的風(fēng)險(xiǎn)因素包括:供受體間HLA相合程度、有無(wú)血緣關(guān)系、性別差異、年齡、基礎(chǔ)疾病及其所處狀態(tài)、GVHD預(yù)防方案、感染、組織損傷。急性GVHD(acute GVHD,aGVHD)發(fā)生于移植后100天內(nèi),醫(yī)學(xué)全在線quanxiangyun.cn100天后出現(xiàn)的則為慢性GVHD(chronic GVHD,cGVHD)。典型的aGVHD發(fā)生在移植后2~4周,表現(xiàn)為皮膚紅斑和斑丘疹、持續(xù)性厭食和(或)腹瀉、肝功能異常(膽紅素、ALT、AST、ALP和GGT升高)。組織活檢雖有助于確診,但臨床診斷尤為重要。aGVHD的臨床嚴(yán)重程度分Ⅰ~Ⅳ度(表6-20-1和表6-20-2)。Ⅰ度不需治療,Ⅱ~Ⅳ度影響生存及預(yù)后,需迅速積極治療。但GVHD治療效果不理想,aGVHD的預(yù)防就更為重要,主要方法有兩種:免疫抑制劑和T細(xì)胞去除。常用的藥物預(yù)防方案為環(huán)孢素(CsA)聯(lián)合甲氨蝶呤(MTX),CsA至少用6個(gè)月,MTX 15mg/m2于移植后1天,10mg/m2于3、6和11天共靜注4次。CsA移植后先用2~4mg/(kg•d)靜脈點(diǎn)滴,待消化道反應(yīng)過(guò)去后改為口服,維持血濃度在150~250ng/ml。血清肌酐大于177μmol/L(2mg/dl)時(shí)需停藥;移植40天后每周減少CsA劑量5%。quanxiangyun.cnCsA通過(guò)對(duì)鈣調(diào)磷酸酶的作用而阻斷IL-2的轉(zhuǎn)錄,從而阻斷IL-2依賴(lài)性的T細(xì)胞增殖和分化。CsA的不良反應(yīng)有:腎功能損害、膽紅素升高、高血壓、高血糖、頭痛、多毛、牙齦增生、脆甲、痤瘡、惡心、嘔吐、低鎂血癥、癲癇等。此外,他克莫司(tacrolimus,F(xiàn)K-506)、糖皮質(zhì)激素、麥考酚嗎乙酯(mycophenolate mofelil,MMF)、抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)等也可作為預(yù)防用藥。從移植物中去除T細(xì)胞也是有效預(yù)防GVHD的方法,如密度梯度離心、T細(xì)胞單抗、CD34+細(xì)胞陽(yáng)性選擇等。
aGVHD治療常較困難。首選藥物為甲潑尼龍1~2mg/(kg•d)。其他常用藥物有ATG、抗T細(xì)胞或IL-2受體的單克隆抗體、抗腫瘤壞死因子抗體、MMF、CsA、FK-506。
移植后生存期超過(guò)6個(gè)月的患者,約20%~50%合并cGVHD。cGVHD好發(fā)于年齡大、HLA不相合、無(wú)血緣移植、PBSCT和有aGVHD者。cGVHD的臨床表現(xiàn)類(lèi)似自身免疫病表現(xiàn),如系統(tǒng)性硬化病、皮肌炎、面部皮疹、干燥綜合征、關(guān)節(jié)炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、膽管變性和膽汁淤積。治療常用的免疫抑制劑為潑尼松和CsA分別單用或聯(lián)合應(yīng)用,醫(yī)學(xué)全在線quanxiangyun.cn二者隔日交替治療可減少不良反應(yīng)。此外,沙利度胺(反應(yīng)停)、MMF、西羅莫司、甲氧沙林補(bǔ)骨脂素)聯(lián)合紫外線照射、淺表淋巴結(jié)照射也有一定效果。cGVHD者易合并感染,因此應(yīng)同時(shí)注意預(yù)防感染。
(二)晚期并發(fā)癥
①白內(nèi)障:主要與TBI有關(guān),糖皮質(zhì)激素和CsA也可促進(jìn)其發(fā)生;②白質(zhì)腦。褐饕(jiàn)于合并CNSL,而又接受反復(fù)鞘內(nèi)化療和全身高劑量放、化療者;③內(nèi)分泌紊亂:甲狀腺和性腺功能降低、閉經(jīng)、無(wú)精子生成、不育、兒童生長(zhǎng)延遲;④繼發(fā)腫瘤:少數(shù)患者幾年后繼發(fā)淋巴瘤或其他實(shí)體瘤,也可繼發(fā)白血病或MDS。

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