2012年度安徽省衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)資格內(nèi)科學理論考試模擬習題(四)
【治療】
治療原則與一般急性呼吸衰竭相同。主要治療措施包括:積極治療原發(fā)病,氧療,機械通氣以及調(diào)節(jié)液體平衡等。
(一)原發(fā)病的治療
是治療ALI/ARDS首要原則和基礎(chǔ),應積極尋找原發(fā)病灶并予以徹底治療。感染是導致ALI/ARDS的常見原因,也是ALI/ARDS的首位高危因素;而ALI/ARDS又易并發(fā)感染,所以對于所看患者都應懷疑感染的可能,除非有明確的其他導致ALI/ARDS的原因存在。治療上宜選擇廣譜抗生素。
(二)糾正缺氧
采取有效措施,盡快提高PaO2。醫(yī)學全在,線quanxiangyun.cn一般需高濃度給氧,使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。輕癥者可使用面罩給氧,但多數(shù)患者需使用機械通氣。
(三)機械通氣
盡管ARDS機械通氣的指征尚無統(tǒng)一的標準,多數(shù)學者認為一旦診斷為ARDS,應盡早進行機械通氣。ALI階段的患者可試用無創(chuàng)正壓通氣,無效或病情加重時盡快氣管插管或切開行有創(chuàng)機械通氣。機械通氣的目的是提供充分的通氣和氧合,以支持器官功能。如前所述,由于ARDS肺病變具有“不均一性”和“小肺”的特點,當采用較大潮氣量通氣時,氣體容易進入順應性較好、位于非重力依賴區(qū)的肺泡,使這些肺泡過度擴張,造成肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷,加重肺損傷;而萎陷的肺泡在通氣過程中仍維持于萎陷狀態(tài),在局部擴張肺泡和萎陷肺泡之間產(chǎn)生剪切力,也可引起嚴重肺損傷。quanxiangyun.cn因此ARDS機械通氣的關(guān)鍵在于:復張萎陷的肺泡并使其維持在開放狀態(tài),以增加肺容積和改善氧合,同時避免肺泡隨呼吸周期反復開閉所造成的損傷。目前,ARDS的機械通氣推薦采用肺保護性通氣策略,主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓(PEEP)和小潮氣量。
1.PEEP的調(diào)節(jié) 適當水平的PEEP可使萎陷的小氣道和肺泡再開放,防止肺泡隨呼吸周期反復開閉,使呼氣末肺容量增加,并可減輕肺損傷和肺泡水腫,從而改善肺泡彌散功能和通氣/血流比例,減少肺內(nèi)分流,達到改善氧合和肺順應性的目的。醫(yī)學全在,線quanxiangyun.cn但PEEP可增加胸內(nèi)正壓,減少回心血量,從而降低心排出量,并有加重肺損傷的潛在危險。因此在應用PEEP時應注意:①對血容量不足的患者,應補充足夠的血容量以代償回心血量的不足;同時不能過量,以免加重肺水腫。②從低水平開始,先用5cmH2O,逐漸增加至合適的水平,爭取維持PaO2大于60mmHg 而FIO2小于0.6。醫(yī)學全在,線quanxiangyun.cn一般PEEP水平為8-18cmH2O。
2.小潮氣量 ARDS機械通氣采用小潮氣量,即6-8ml/kg,旨在將吸氣平臺壓控制在30-35cmH2O以下,防止肺泡過度擴張。為保證小潮氣量,可允許一定程度的CO2儲留和呼吸性酸中毒(PH7.25-7.30)。合并代謝性酸中毒時需適當補堿。
迄今為止,對ARDS患者機械通氣時如何選擇通氣模式尚無統(tǒng)一的標準,壓力控制通氣可以保證氣道吸氣壓不超過預設(shè)水平,避免呼吸機相關(guān)肺損傷,quanxiangyun.cn因而較容量控制通氣更常用。其他可選的通氣模式包括雙相氣道正壓通氣、反比通氣、壓力釋放通氣等,并可聯(lián)用肺復張法(recruitment maneuver)、俯臥位通氣等以進一步改善氧合。
(四)液體管理
為減輕肺水腫,應合理限制液體人量,以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán),保持肺臟于相對“干”的狀態(tài)。在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下,液體出人量宜輕度負平衡,可使用利尿藥促進水腫的消退。關(guān)于補液性質(zhì)尚存在爭議,由于毛細血管通透性增加,膠體物質(zhì)可滲至肺間質(zhì),所以在ARDS早期,除非有低蛋白血癥,不宜輸注膠體液。醫(yī)學全在,線quanxiangyun.cn對于創(chuàng)傷出血多者,最好輸新鮮血;用庫存1周以上的血時,應加用微過濾器,以免發(fā)生微栓塞而加重ARDS 。
(五)營養(yǎng)支持與監(jiān)護
ARDS 時機體處于高代謝狀態(tài),應補充足夠的營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)可引起感染和血栓形成等并發(fā)癥,應提倡全胃腸營養(yǎng),不僅可避免靜脈營養(yǎng)的不足,而且能夠保護胃腸黏膜,防止腸道菌群異位。ARDS患者應人住ICU,動態(tài)監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及其他重要臟器的功能,以便及時調(diào)整治療方案。
(六)其他治療
糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚油和一氧化氮等在ALI/ARDS中的治療價值尚不確定。
【預后】
對1967-1994年國際上正式發(fā)表的ARDS臨床研究文獻進行薈萃分析發(fā)現(xiàn),3264例ARDS患者的病死率在50%左右。ALI/ARDS總體病死率在30%-70%,與其原發(fā)病和嚴重程度有關(guān)。由感染中毒癥(sepsis)、合并骨髓移植或條件致病菌引起的肺炎預后極差,因創(chuàng)傷發(fā)生ARDS的患者與內(nèi)科因素所致ARDS的患者相比,前者預后較好。老年患者(年齡超過60歲)預后不佳。醫(yī)學全在,線quanxiangyun.cn單純由于呼吸衰竭導致的死亡僅占所有死亡患者的16%,而49%的患者死于MODS。存活者大部分能完全恢復,部分遺留肺纖維化,但多不影響生活質(zhì)量。