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2012年度天津市醫(yī)學(xué)高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專業(yè)考試題庫(kù)(三)

來(lái)源:本站原創(chuàng) 更新:2011-10-8 高級(jí)職稱考試論壇

2012年度天津市醫(yī)學(xué)高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專業(yè)考試題庫(kù)(三)


 

二、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥
肺泡蛋白質(zhì)沉積癥(pulmonary alveolar proteinosis,PAP)是指肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿不可溶性富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)的疾病。臨床上以隱襲性漸進(jìn)性氣促和雙肺彌漫性陰影為其特征。屬于少見病,但近年來(lái)臨床診斷的病例數(shù)有所增加。好發(fā)于中青年男性。病因未明,可能與抗粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)抗體、遺傳基因和某些基礎(chǔ)疾。ㄔ於到y(tǒng)疾病、惡性腫瘤和免疫缺陷性疾病)有關(guān)。
【病理】
肺大部分呈實(shí)變,胸膜下可見黃色或黃灰色結(jié)節(jié),切面有黃色液體滲出。鏡檢示肺泡及細(xì)支氣管內(nèi)充填有富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì),嗜酸性、過(guò)碘酸雪夫(PAS)染色陽(yáng)性。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供quanxiangyun.cn肺泡隔及周圍結(jié)構(gòu)基本完好。電鏡下可見肺泡巨噬細(xì)胞大量增加,吞噬肺表面活性物質(zhì),細(xì)胞腫脹,呈空泡或泡沫外觀。
【臨床表現(xiàn)】
發(fā)病多隱襲,典型癥狀為活動(dòng)后氣促,以后進(jìn)展至休息時(shí)亦感氣促,咳白色或黃色痰。全身癥狀不明顯,但可繼發(fā)肺部感染而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。早期輕癥病例可無(wú)癥狀,僅X線有異常表現(xiàn)。
體征常不明顯,肺底偶聞及少量捻發(fā)音;重癥病例出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)有相應(yīng)的體征。胸部X線表現(xiàn)為兩肺彌散性磨玻璃影,病情進(jìn)展可出現(xiàn)斑片狀影和融合實(shí)變影,常有支氣管氣相。肺內(nèi)病灶分布不均勻,通常在肺門附近較明顯,酷似心源水腫。醫(yī)學(xué)全在,線quanxiangyun.cnHRCT可顯示病灶與周圍正常組織形成鮮明對(duì)照的“地圖狀”改變,小葉間隙和間隔不規(guī)則增厚形成多角形態(tài)的“鋪路石”或“碎石路樣”。
【診斷】
主要根據(jù)臨床、影像學(xué)和支氣管肺泡灌洗物特點(diǎn)(牛奶狀、放置后沉淀、脂蛋白含量高和PAS染色陽(yáng)性),或經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢病理診斷。
【治療】
目前沒有明確有效的藥物治療。主要采用肺灌洗治療,在全麻下經(jīng)雙腔氣管導(dǎo)管實(shí)行一側(cè)肺通氣、另一側(cè)肺灌洗。灌洗液用37℃生理鹽水,每次灌洗200-500ml,直至回收液體清亮。通常需要的灌洗總量為5000-1200Oml。一側(cè)灌洗完后,根據(jù)患者的具體情況決定繼續(xù)做另一側(cè)肺灌洗或間隔幾天后再做對(duì)側(cè)灌洗。灌洗治療后,多數(shù)患者的呼吸困難和肺功能顯著改善或恢復(fù)正常,X線胸片可變清晰。緩解狀態(tài)多數(shù)可保持?jǐn)?shù)年以上。少數(shù)患者復(fù)發(fā),可再做肺灌洗。醫(yī)學(xué).全在線quanxiangyun.cn部分患者對(duì)粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)替代治療反應(yīng)良好。
三、其他彌漫性間質(zhì)性肺疾病
ILD的病因眾多,除特發(fā)性間質(zhì)性肺炎以外,按病因分類,還包括結(jié)締組織病、藥物誘發(fā)、過(guò)敏性、遺傳性和放射性等疾病引起的ILD。
(一)非特異性間質(zhì)性肺炎(non -specific interstitial pneumonia, NSIP)
系指llP中病理表現(xiàn)不能診斷為其他已確定類型的間質(zhì)性肺炎。根據(jù)細(xì)胞成分和纖維化成分,NSIP的肺病理改變可分為3個(gè)亞型:Ⅰ型以間質(zhì)性炎癥(細(xì)胞型)為主,Ⅱ型兼有炎癥和纖維化,Ⅲ型以纖維化為主。NSIP的病理特點(diǎn)是時(shí)相均一的炎癥和纖維化表現(xiàn),蜂窩肺很少見。
NSIP患者的臨床表現(xiàn)差異大,多發(fā)于40-6O歲,大部分患者有吸煙史,發(fā)病過(guò)程通常呈漸進(jìn)性,少數(shù)表現(xiàn)為亞急性。病程長(zhǎng)短不一。咳嗽、呼吸困難和乏力是常見的癥狀,可伴發(fā)熱和杵狀指。雙下肺可聞及吸氣相末的爆裂音。胸部X線主要表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀或斑片狀模糊影,多累及下肺。胸部HRCT表現(xiàn)為雙肺斑片狀磨玻璃影或?qū)嵶冇,呈?duì)稱性分布,并以胸膜下區(qū)域?yàn)轱@著,伴不規(guī)則線影和細(xì)支氣管擴(kuò)張。肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散量減少。支氣管肺泡灌洗液中的淋巴細(xì)胞比例增高,T細(xì)胞亞群、CD4/CD8有明顯比例倒置。診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部HRCT、肺通氣及彌散功能、病理活檢及排除其他已知原因?qū)е碌腎LD。
目前采用腎上腺糖皮質(zhì)激素作為首選治療藥物。大多數(shù)患者經(jīng)治療后預(yù)后較好,5年存活率為90% ,部分患者幾乎能完全緩解。但可能復(fù)發(fā),少數(shù)患者病情持續(xù)進(jìn)展甚至死亡。
(二)結(jié)締組織病所致肺間質(zhì)性疾病
如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等均可累及肺,產(chǎn)生肺間質(zhì)纖維化的病理、病理生理、影像學(xué)和臨床表現(xiàn)?珊喜⒂胸腔積液。早期患者可能沒有明顯的臨床癥狀。參閱第九篇有關(guān)章節(jié)。
(三)藥物性彌漫性肺間質(zhì)纖維化
可引起彌漫性間質(zhì)性肺炎和肺纖維化的藥物日益增多,包括胺碘酮及抗腫瘤藥物或細(xì)胞毒藥物(甲氨蝶呤、白消安、博來(lái)霉素等)、六烴季胺、麥角新堿、肼屈嗪、苯妥英鈉(大侖丁)、呋喃妥因等。用藥到發(fā)病間隔的時(shí)間不一,可為急性型或慢性型。除了博來(lái)霉素等致肺纖維化強(qiáng)的藥物以外,多數(shù)表現(xiàn)為慢性型。至今對(duì)發(fā)生肺纖維化的機(jī)制還不很清楚。如博來(lái)霉素通過(guò)氧自由基作用于肺泡,引起Ⅱ型上皮細(xì)胞增生及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞性肺泡炎。炎癥細(xì)胞可釋放TNF-a、血小板衍化生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子,促使肺纖維化的形成。患者可出現(xiàn)氣促,或X線胸片見肺間質(zhì)性改變。早期停服藥后大多可恢復(fù),但發(fā)展到纖維化則吸收困難。糖皮質(zhì)激素治療可有一定效果。
(四)慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎(chronic eosinophiliC pneumonia)
本病病因不明。病理改變是肺間質(zhì)、肺泡和細(xì)支氣管內(nèi)有成熟嗜酸性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞浸潤(rùn),伴有少量淋巴細(xì)胞和多核巨細(xì)胞?尚纬伞笆人嵝阅撃[”。本病多見于中青年女性,臨床表現(xiàn)為慢性病程,有發(fā)熱、咳嗽伴氣促,偶有少量咯血。醫(yī)學(xué).全在線quanxiangyun.cn可有體重減輕、盜汗。周圍血嗜酸性粒細(xì)胞的比例多在20%-7O%。胸部X線片顯示非段或葉性分布的片狀陰影,常為雙側(cè)外帶分布(“肺水腫反轉(zhuǎn)”表現(xiàn)),陰影可呈游走性。診斷主要根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、血嗜酸性粒細(xì)胞增高和治療后的反應(yīng)等,但需除外其他嗜酸性粒細(xì)胞增多伴肺部病變(如單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、哮喘型肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥等)。糖皮質(zhì)激素(潑尼松30-4Omg/d)治療效果顯著,常可恢復(fù)正常,因停藥較易復(fù)發(fā),故療程需在一年以上。


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