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醫(yī)師考試病例分析試題及主考醫(yī)師評(píng)分要點(diǎn)四

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醫(yī)師考試病例分析試題及主考醫(yī)師評(píng)分要點(diǎn)四

作者：未知文章來源：醫(yī)學(xué)全在線更新時(shí)間：2006-9-2

編號(hào)：028 病例摘要：女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗(yàn)Hb85g/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7%。睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無光過敏，月經(jīng)正常查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。化驗(yàn)：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原陽性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(yàn)(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽性，X線胸片(-) 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發(fā)性) 2分 2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？ 2分 (二)診斷依據(jù) 1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高， Coombs試驗(yàn)陽性 2分 2.SLE的依據(jù) ①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍； ②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大； ③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血； ④腎臟病變 2分二、鑒別診斷(5分) 1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血 2分 2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 2分 3.急性黃疸性肝炎 1分三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.骨髓穿刺檢查 1分 2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查 1分 3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查 1分 4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3 、C4 檢查 0.5分 5.肝腎功能、腹部 B超 0.5分四、治療原則(3分) 1.首選糖皮質(zhì)激素 2分 2.其他免疫抑制劑 0.5分 3.對(duì)癥治療 0.5分編號(hào)：029 病例摘要：男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗(yàn)：Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%,WBC3.0×109/L, 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分200分，血清鐵蛋白210mg/L，血清鐵170mg/dl, 總鐵結(jié)合力280mg/dl，尿常規(guī)(-),尿Rous試驗(yàn)陰性。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大 4分 (二)診斷依據(jù) 1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn) 1分 2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大 1分 3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分 (醫(yī)學(xué)全在線 quanxiangyun.cn)類中淋巴細(xì)胞比例增高 1分 4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性 1分二、鑒別診斷(5分) 1.骨髓增生異常綜合征(MDS) 2分 2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 1分 3.急性白血病 1分 4.巨幼細(xì)胞性貧血 1分三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.骨髓穿刺或活檢 1分 2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng) 1分 3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH 1分 4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素) 1分四、治療原則(3分) 1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長因子 1分 2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥： ①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植； ②改善微循環(huán)： 654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)； ③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑 1.5分 3.中醫(yī)中藥:辯證施治 0.5分編號(hào)：030 病例摘要：男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。化驗(yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%， WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6mg/L,血清鐵50mg/dl，總鐵結(jié)合力450mg/dl。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.缺鐵性貧血 2分 2.消化道腫瘤可能大 2分 (二)診斷依據(jù) 1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷 2分 2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕 2分二、鑒別診斷(5分) 1.消化性潰瘍或其他胃病 2分 2.慢性病性貧血 1分 3.海洋性貧血 1分 4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血 1分三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.骨髓檢查和鐵染色 1分 2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡 1分 3.血清癌胚抗原CEA) 1分 4.腹部B超或CT 1分四、治療原則(3分) 1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù) 1分 2.補(bǔ)充鐵劑 1分 3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞 1分轉(zhuǎn)帖于醫(yī)學(xué)全在線 quanxiangyun.cn 加載中....

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