2012年度執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)健康檢查表

姓名

性別

出生日期

近照
體檢單位騎縫章

工作單位

出 生 地

民族

既往病史

家 庭 史

外

科

甲狀腺

脊柱

醫(yī)師簽字：

淋 巴

四肢

肛 門(mén)

關(guān)節(jié)

泌尿生殖器

其 它

內(nèi)

科

血 壓

醫(yī)師簽字：

神經(jīng)及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

腹部器官

肝

脾

其 它

胸部X線透視

醫(yī)師簽字：

心 電 圖

醫(yī)師簽字：

轉(zhuǎn) 氨 酶

乙肝表面抗原

化驗(yàn)員簽字：

五

官

科

眼

視
力

右

矯正
視力

右

其 它
眼 疾

醫(yī)師簽字：

左

左

耳

聽(tīng)
力

右

耳
疾

左

鼻及鼻竇
疾 病

咽 喉

其 它

主

檢

結(jié)

果

（以下部分請(qǐng)?jiān)诜�合的�?xiàng)目上用“√”表示：)
結(jié)果： 1、健康或良好 2、一般或較弱 3、有慢性病
（如有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示：)
1、心血管病      6、結(jié)核病
2、腦血管病     7、糖尿病
3、慢性呼吸系統(tǒng)病     8、神經(jīng)或精神疾病
4、慢性消化系統(tǒng)病     9、其它慢性�。ň唧w)：
5、慢性腎炎                                           

體檢醫(yī)院蓋章

主檢醫(yī)師簽字：                                 填寫(xiě)日期： 年 月 日

注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)

注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章

填報(bào)日期：                                          年 月 日