2012度年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試輔導：腎綜合征出血熱病毒

（二)致病性

潛伏期一般為兩周左右，起病急，發(fā)展快。典型病例具有三大主癥，即發(fā)熱、出血和腎臟損害。臨床經(jīng)過分為發(fā)熱期、低血壓休克期、水尿期、多尿期和恢復期。HFRS的發(fā)病機理很復雜，有些環(huán)節(jié)尚未完全搞清。目前一般認為病毒直接作用是發(fā)病的始動環(huán)節(jié)，而免疫病理損傷也起重要作用。病毒感染造成病毒血癥以及全身毛細血管和小血管損傷，引起高熱、寒戰(zhàn)、乏力、全身酸痛、皮膚和粘膜出現(xiàn)出血點或出血斑，重者還可有腔道或各臟器出血、腎臟損害出現(xiàn)血尿、蛋白尿，電解質(zhì)紊亂。廣泛的毛細血管和小血管損傷引起的出血、血漿滲出和微循環(huán)障礙等造成低血壓或休克。病程早期血液中l(wèi)gE水平增高，提示Ⅰ型變態(tài)反應可能通過血管活性物質(zhì)的作用醫(yī) 學全,在線.搜集.整理quanxiangyun.cn，使小血管擴張，滲出增加。另外在早期病人體內(nèi)即可出現(xiàn)大量循環(huán)免疫復合物，在血管壁、血小板、腎小球及腎小管上有免疫復合物沉積，血清補體水平下降；血清中也可檢出抗基底膜和抗心肌抗體，這些現(xiàn)象表明Ⅲ型和Ⅱ型變態(tài)反應造成的免疫病理損傷也參與了HFRS的致病。

（三)免疫性

人對HFRS病毒普遍易感。過去認為HFRS以顯性感染為主，但近年來的監(jiān)測研究表明，人群感染后僅少數(shù)人發(fā)病，大部分人呈隱性感染狀態(tài)，特別是Ⅱ型疫區(qū)的人群隱性感染率更高。感染后抗體出現(xiàn)早，發(fā)熱1～2天即可檢測出lgM抗體，第7～10天達高峰；第2～3天可檢測出lgG抗體，第14～20天達高峰，lgG抗體在體內(nèi)可持續(xù)存在30余年。近年來的研究結(jié)果表明，在不同的抗體成份中，對機體起免疫保護作用的主要是由G1和G2糖蛋白刺激產(chǎn)生的中和抗體和血凝抑制抗體，而由N蛋白刺激產(chǎn)生的特異性抗體在免疫保護中也起一定作用。

以往曾認為HFRS病人的細胞免疫功能呈抑制狀態(tài)，而近年來的研究表明，細胞免疫在對HFRS病毒感染的免疫保護中起同樣起重要作用。特別是觀察到HFRS病人的抑制性T細胞功能低下，致使殺死性T細胞和B細胞功能相對增強，一些細胞因子（如白細胞介素1、干擾素、腫瘤壞死因子、白細胞介素2受體、前裂腺素E2等)的水平在HFRS的不同病期也有明顯變化。值得指出的是，上述細胸免疫（包括一些細胞因子)與特異性抗體一樣，除參與抗感染免疫，具有抵御和清除病毒的作用以外，也參與變態(tài)反應，即也可能是造成本病免疫病理捐贈傷的原因之一。

HFRS病后可獲持久免疫力，一般不發(fā)生再次感染發(fā)病，但隱性感染產(chǎn)生的免疫力多不能持久。

三、微生物學診斷

（一)病毒分離

病人急性期血液、尸檢組織或感染動物的肺、腎等組織均可用于病毒分離，組織需研磨成懸液。常用Vero-E6細胞分離培養(yǎng)，培養(yǎng)7～14天后，用免疫熒光染色法檢查細胞內(nèi)是否有病毒抗原，胞漿內(nèi)出現(xiàn)黃綠色顆粒熒光為陽性。也可取檢材接種易感動物來分離病毒，常用者為小白鼠乳鼠，通過腹腔或腦內(nèi)接種，接種后逐日觀察動物有無發(fā)病或死亡，并定期取動物腦、肺等組織，冰凍切片或?qū)⒔M織研磨成懸液后分別用免疫熒光法或ELISA檢查是否有病毒抗原。用細胞或動物分離培養(yǎng)陰性者繼續(xù)盲傳，連續(xù)三代陰性者方能肯定為陽性。此外在進行動物實驗時采取嚴格的隔離及防護措施，以防止發(fā)生實驗室感染。

（二)血清學檢查

1．檢測特異性lgM 抗體：此抗體在發(fā)病后第1～2天即可檢出，急性期陽性率可達95%以上，因此檢測此抗體具有早期診斷價值。根據(jù)情況可選用間接免疫熒光法（IFAT)和ELISA，后者又可分為lgM捕捉法和間接法，其中以lgM捕捉法的敏感性和特異性為最好。

2．檢測特異性lgG抗體：病后特異性lgg 抗體出現(xiàn)較早，維持時間很長，因此需檢測雙份血清（間隔至少一周)，恢復期血清抗體滴度比急性期升高4倍以上可確診。常用檢測方法為IFAT和ELISA。此兩種方法還可用于血清流行病學調(diào)查。

3．檢測血凝抑制抗體：采用血凝抑制試驗檢測病人血清中的特異性血凝抑制抗體，在輔助診斷和流行病學調(diào)查中也較常用。

四、防治原則

（一)一般預防

主要采取滅鼠、防鼠、滅蟲、消毒和個人防護等措施。

（二)特異預防

目前國內(nèi)外已初步研制出三類HFRS疫苗，即純化鼠腦滅活疫苗（分別由朝鮮、韓國及我國研制)、細胞培養(yǎng)滅活疫苗（包括Ⅰ型疫苗和Ⅱ型疫苗，均由我國研制)和基因工程疫苗（由美國研制)。最近我國研制的二類疫苗已在不同疫區(qū)進行大量人群接種，預防效果正在觀察監(jiān)測之中。

（三)治療原則

對HFRS應堅持“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就近治療)。目前尚無特效療法，主要是采取以“液體療法”為基礎的綜合治療措施。有報道病毒唑和病人恢復期血清對早期病人有一定療效。

2012年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試攻略

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