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2012年度臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo):呼吸內(nèi)科病歷示例

來(lái)源:本站原創(chuàng) 更新:2012-5-25 執(zhí)業(yè)醫(yī)師論壇

入院記錄

林長(zhǎng)生,男,68歲,已婚,浙江嵊縣藉,漢族,上海越劇院退體琴師。因反復(fù)咳嗽,咯痰22年,心悸、氣急、浮腫2年,加重半月,于1991年12月7日下午門(mén)診入院。
患者自1969年起,每遇發(fā)作持續(xù)7~10天,經(jīng)四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧(咳必清)等藥治療,即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作2~3次,多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。1981年以來(lái),咳嗽、咯痰加重,早晚尤劇,有時(shí)伴氣短。每日痰量約10~20ml,為白色泡沫樣,需青霉素等藥物治療方可緩解。每次持續(xù)3個(gè)月以上,天氣轉(zhuǎn)暖,則上述癥狀緩解。上樓、干重活時(shí),有心慌、氣急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診,診斷為“慢性支氣管炎,肺氣腫”。經(jīng)常服用止咳、祛痰、平喘藥。1989年冬起,咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停,且無(wú)明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱,多在38℃左右。痰量每日50~60ml,發(fā)熱時(shí)痰量可增至100ml左右,且呈黃色膿性痰,伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加重。曾在本市××醫(yī)院住院三次,診斷均為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥治療,心悸、氣急好轉(zhuǎn),浮腫消退。出院后,日常生活不能完全自理,有時(shí)靜臥亦覺(jué)氣急。

此次于11月23日受涼后,上述癥狀又發(fā)作。咯黃色膿性痰,不易咯出。心悸、氣急加重,雙下肢浮腫,尿量減少,口唇發(fā)紺。進(jìn)食少許即覺(jué)上腹部飽脹不適,并有輕度惡心。經(jīng)青霉素、鏈霉素、消咳喘、氫氯噻嗪等藥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。于今日送我院求診。檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)11×109/L,中性80%,X線胸片示“兩肺透亮度增加,肺紋理紊亂、增多,右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm”。今日下午入院。

平素身體較差,幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病,1965年曾患“流感”。1985年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查診斷為“胃下垂”,目前仍有胃納欠佳,食后上腹部飽脹感。1980年因尿潴留診斷為“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難,夜間尿頻。

出生原籍,23歲上海,25歲始從事琴師工作,共40余年,有長(zhǎng)期松香接觸史。吸煙40年,每天10支左右;1981年已戒煙。無(wú)飲酒嗜好。1945年結(jié)婚,妻健在。一子三女身體健康。

父于1955年病故,死因不明。母1957年因“肺氣腫”病故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病及遺傳病史。 本來(lái)內(nèi)容來(lái)自考樂(lè)網(wǎng),請(qǐng)上考樂(lè)網(wǎng)

體格檢查 體溫36℃,脈搏10/min,呼吸32/min.血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,慢性重病容。神志清楚,取斜坡臥位,呼吸及語(yǔ)言困難。煩躁,體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見(jiàn)黃染,淺表淋巴無(wú)腫大。頭顱無(wú)異常。眼瞼無(wú)浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓,對(duì)光反應(yīng)靈敏,耳無(wú)膿性分泌物。鼻通氣良好。口腔無(wú)特殊氣味,唇發(fā)紺,缺齒,扁體無(wú)腫大,咽部充血,伸舌居中。桶狀胸,肋間隙增寬。吸氣時(shí)呈三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強(qiáng),呈過(guò)清音。兩肺呼吸音較弱,呼氣音延長(zhǎng),兩肺上部可聞及干性羅音,兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起。劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng),范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出,心率104/min,心律齊,各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,肝肋緣下3cm,劍突下5cm,質(zhì)中,邊緣鈍,輕度觸痛;脾未觸及。全腹未觸及包塊,無(wú)壓痛及反跳痛,無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門(mén)、外生殖器無(wú)異常。直腸指診,前列腺肥大,質(zhì)中,表面光滑,中央溝消失。脊柱、四肢無(wú)畸形,運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙quanxiangyun.cn,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,無(wú)杵狀指、趾,雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫,肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。

檢驗(yàn) 血紅蛋白156.0g/L,紅細(xì)胞4.8×1012/L(480萬(wàn)),白細(xì)胞11×109/L(11000/μl),中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜堿1%,單核2%.X線胸片示兩肺透亮度增加,肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm,心影大小正常。


 

2012年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試專題

2012年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試準(zhǔn)考證領(lǐng)取匯總

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