2012年醫(yī)師實踐技能輔導：低熱的臨床思維程序

第一步是否為感染性低熱，為何部位感染

外周血白細胞總數(shù)輕度升高，提示為細菌性感染。常見感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻竇炎、慢性牙周炎、慢性扁桃體炎、慢性膽囊炎、慢性腎盂腎炎、慢性前列腺炎。白細胞總數(shù)正常可能為慢性肝炎、結(jié)核病等。PPD試驗常作為結(jié)核病的篩選試驗。

確定感染部位：結(jié)合臨床癥狀、體征及實驗室檢查綜合判斷。如低熱伴右上腹隱痛不適、納差、乏力，應(yīng)考慮為慢性肝炎或慢性膽囊炎；醫(yī)學全在,線quanxiangyun.cn低熱伴口臭、牙齦出血，可能為牙周病、牙齦膿腫；低熱伴鼻塞、流黃膿涕及頭痛等，可能為慢性鼻竇炎；低熱伴外耳道溢液可能為慢性中耳炎；午后低熱伴納差、消瘦、乏力、咳嗽，可能為結(jié)核病；女性不孕癥、月經(jīng)量少、下腹痛可能為盆腔結(jié)核或生殖器結(jié)核；老年男性低熱伴排尿不適或排尿困難，可能為前列腺炎；女性低熱應(yīng)想到慢性尿路感染，應(yīng)注意部分病人可無尿路刺激癥狀，甚至尿常規(guī)檢查也無異常。

第二步是否為結(jié)締組織病

女性低熱伴關(guān)節(jié)痛、心動過速等癥狀可能為不典型風濕病，應(yīng)檢查血沉、黏蛋白、血清抗鏈球菌溶血素0，如懷疑為類風濕關(guān)節(jié)炎、SLE則應(yīng)做相應(yīng)免疫學檢查。

第三步是否為內(nèi)分泌疾病

持續(xù)低熱為甲狀腺功能亢進的常見癥狀，可進行甲狀腺功能測定；疑為嗜鉻細胞瘤，可進行腎上腺B超、CT等檢查，尿中VMA檢測有重要診斷意義。

第四步是否為功能性低熱

作此診斷應(yīng)十分謹慎，必須經(jīng)過詳細病史詢問、全面體格檢查及所有器質(zhì)性疾病的相關(guān)實驗室檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)過相當長時間的隨訪觀察后方可確定。醫(yī)學全在線,搜集整,理quanxiangyun.cn功能性低熱包括神經(jīng)功能性低熱和感染后低熱兩類，病人常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，病程可長達數(shù)月、數(shù)年，但患者一般情況良好。此類患者在內(nèi)科門診中較為常見，有人統(tǒng)計約占長期低熱病人總數(shù)的1／3左右。

第五步診斷性治療問題

長期低熱以結(jié)核和局部感染較多見，quanxiangyun.cn有時確診困難。若高度懷疑為結(jié)核，可試行一個療程的抗結(jié)核治療。

第六步如何處理

一般不宜盲目應(yīng)用抗生素和退熱劑，查出病因后給予相應(yīng)處理。功能性低熱通常無須治療。

注：NAP：中性粒細胞堿性磷酸酶，細菌感染時升高，病毒感染時下降。

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