外科打結法、剪線和拆線-執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能操作考試輔導

外科打結法、剪線和拆線

【學習目的和要求】
1.學會外科手術中的三種打結法。
2.掌握正確外科打結法的技巧。
3.了解打結時的注意事項。
4.掌握手術中的剪線和外科拆線的方法。
【器材】 示教細繩(長約50cm，預先染成兩種顏色，各占一半長，便于在打結時觀察線頭的穿行方向和打結后檢查結扣是否正確)、持針鉗、血管鉗、絲線卷、線剪、換藥碗一套。
第一節(jié) 外科打結法
手術中的止血和縫合都離不開結扎，而結扎是否牢固可靠又與打結有密切關系。打結法是外科手術中最常用和最基本的操作之一，打結的質(zhì)量和速度對手術時間的長短、手術的安全以及病人的預后都會產(chǎn)生重要的影響。結扣打得不正確就有可能松動滑脫，導致出血或縫合的組織裂開不愈，給病人帶來痛苦甚至危及生命。因此，熟練地掌握正確的外科打結法是外科醫(yī)生所必備的條件。
(一)打結遞線(圖5-1)
術中打結遞線一般有兩種方法即手遞線法和器械遞線法。手遞線法適用于表淺部位的組織結扎，是指打結者一只手握持線卷，將結扎線頭繞鉗夾組織的血管鉗遞給另一只手；也有人將線卷繞鉗夾組織的血管鉗遞給另—只手。一般來說，右利手者以左手握持線卷；左利手以右手握持線卷。器械遞線法則適用于深部組織的結扎，是指在打結前用一把血管鉗夾住絲線的一端，將該鉗夾線頭繞鉗夾組織的血管鉗遞給另一只手從而打結的方法；也可將帶線的血管鉗繞鉗夾組織的血管鉗遞給另—只手，從而使雙手握住線的兩端打結。遞線后又根據(jù)結扎線的兩端是否相交而分為交叉遞線和非交叉遞線，對于交叉遞線來說，第一個單結為右手示指結，作結后雙手可直接拉緊結扎線，無需再作交叉；如果是非交叉遞線，第一個單結為右手中指結，作結后雙手需交叉以后才能拉緊結扎線。

圖5-1 打結遞線
(二)結扣的分類
臨床上一般根據(jù)結的形態(tài)將結分為以下幾類(圖5-2)：

圖5-2 結扎的種類
1.單結(half hitch) 是外科結扣的基本組成部分，易松脫、解開，僅用于暫時阻斷，如膽囊逆行切除暫時阻斷膽囊管，而永久結扎時不能單獨使用單結。
2.方結(square knot) 因其結扎后較為牢固而成為外科手術中最常使用的結扣。它由兩個相反方向的單結扣重疊而成，適用于較少的組織或較小的血管以及各種縫合的結扎。
3.三重結或多重結(extra half hitch on reef knot) 在完成方結之后再重復一個或多個單結，使結扣更加牢固。適用于直徑較重要的血管、張力較大的組織間縫合后的結扎。使用腸線或化學合成線等易于松脫的線打結時，通常需要作多重結。
4.外科結(surgeon knot) 在作第一個結時結扎線穿繞兩次以增加線間的接觸面積與摩擦力，再作第二結時不易松動或滑脫，因打此種結扣比較費時而僅適用于結扎大血管。
5.假結(false knot) 由同一方向的兩個單結組成，結扎后易于滑脫而不應采用。
6.滑結(slip knot) 盡管其結扣的構成類似于方結，但是，由于操作者在打結拉線時雙手用力不均，一緊一松甚或只拉緊一側線頭而用另外一側線頭打結，所以完成的結扣并非方結而是極易松脫的滑結，術中尤其要注意避免。
(三)打結方法
術中打結可用徒手或借助器械兩種方式來完成。徒手打結在術中較為常用，可分為雙手打結法和單手打結法，根據(jù)操作者的習慣不同又將單手打結分為左手打結法和右手打結法。器械打結是借助于持針鉗或血管鉗打結，又稱為持鉗打結法。
1.單手打結法 簡便迅速的打結方法，易學易懂，術中應用最廣泛，應重點掌握和練習。右手打結法(圖5-3)和左手打結法(圖5-4)。
2.雙手打結法 作結方便，牢固可靠，除用于—般結扎外，還用于深部或組織張力較大的縫合結扎(圖5-5)。
3.持鉗打結法 使用血管鉗或持針鉗繞長線、夾短線進行打結，即所謂持鉗打結法(圖5-6)。可用于淺、深部結扎。血管鉗或持針鉗既是線的延長，也是操作者手的延伸。此法適用于線頭太短，徒手打結有困難時或打結空間狹小時的結扎；有時也是為了節(jié)省縫線和穿線時間。

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