(四)聽診
1．正常呼吸音
(1)支氣管呼吸音：是由呼吸道吸人或呼出的氣流在聲門及氣管、支氣管內(nèi)形成的湍流
和摩擦所產(chǎn)生的聲音。支氣管呼吸音頗似將舌抬高后張口呼吸時所發(fā)出的“哈——”音。支
氣管呼吸音音強、調(diào)高，吸氣時弱而短、呼氣時強而長。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第
6頸椎至第2胸椎附近，均可聽到支氣管呼吸音。
(2)肺泡呼吸音：肺泡壁的彈性變化和氣流的振動是肺泡呼吸音的產(chǎn)生機制。肺泡呼吸
音的聲音很像上齒咬下唇呼吸時發(fā)出的“夫——”音，聲音柔和而有吹風(fēng)性質(zhì)。吸氣音較呼
氣音強，且音調(diào)更高、時限更長。正常人，除了上述支氣管呼吸音的部位和下述的支氣管肺
泡呼吸音的部位外，其余肺部都可聽到肺泡呼吸音。
(3)支氣管肺泡呼吸音：亦稱混合呼吸音，是支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音。吸
氣音和呼氣音的強弱、音調(diào)、時限大致相等。一般說來，支氣管肺泡呼吸音的吸氣音與肺泡
呼吸音的吸氣音相似，其呼氣音與支氣管呼吸音的呼氣音相似。正常人在胸骨角附近、肩胛
間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖，可以聽到支氣管肺泡呼吸音。
2．病理性呼吸音
(1)病理性肺泡呼吸音
”肺泡呼吸音減弱或消失：由進入肺泡內(nèi)的空氣量減少、氣流速度減慢或聲音傳導(dǎo)障
礙引起。常見于：①呼吸運動障礙：如全身衰弱、呼吸肌癱瘓、腹壓過高、胸膜炎、肋骨骨
折、肋間神經(jīng)痛等。②呼吸道阻塞：如支氣管炎、支氣管哮喘、喉或大支氣管腫瘤等。③肺
順應(yīng)性降低：如肺氣腫、肺淤血、肺間質(zhì)炎癥等。④胸腔內(nèi)腫物：如肺癌、肺囊腫等。⑤胸
膜疾患：如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚及粘連等。⑥胸壁增厚：如胸肌發(fā)達、胸壁水腫、肥
胖等。
2)肺泡呼吸音增強：雙側(cè)增強見于運動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進癥。如肺臟或胸腔病
變使一側(cè)或一部分肺的呼吸功能減弱或喪失，則健側(cè)或無病變部分的肺泡呼吸音可出現(xiàn)代償
性增強。 ·
3)呼氣音延長：雙肺肺泡呼吸音的呼氣音延長見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎及慢
性阻塞性肺氣腫。局部呼氣音延長見于局限性支氣管狹窄或部分阻塞，如支氣管肺癌。
(2)病理性支氣管呼吸音：常由下列因素引起：①肺組織實變：主要是炎癥肺實變。常
見于大葉性肺炎實變期、肺結(jié)核(大塊滲出性病變)，也見于肺膿腫、肺腫瘤及肺梗死。②
肺內(nèi)大空洞：常見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌形成空洞時。③壓迫性肺不張：見于中等量胸腔
積液的上方區(qū)域、大量心包積液時的左肩胛下區(qū)域以及肺腫塊的周圍區(qū)域。
(3)病理性支氣管肺泡呼吸音：常見于肺實變區(qū)域較小且與正常肺組織摻雜存在，或肺
實變部位較深并被正常肺組織所遮蓋。此時，實變區(qū)的支氣管呼吸音和正常肺組織的肺泡呼
吸音共同組成病理性支氣管呼吸音。
3．噦音 噦音是伴隨呼吸音的附加音。
(1)干噦音：由氣流通過狹窄的支氣管時發(fā)生漩渦，或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時
沖擊粘稠分泌物引起的震動所致。
． 聽診特點：①常在呼氣時更加清楚；②性質(zhì)多變且部位變換不定；③音調(diào)較高，每個音
響持續(xù)時間較長；④幾種不同性質(zhì)的干噦音可同時存在；⑤發(fā)生于主支氣管以上的干噦音，
有時不用聽診器都可聽到，稱喘鳴。
1)鼾音：由氣流通過有粘稠分泌物的較大支氣管或氣管時發(fā)生的震動和移動所產(chǎn)生，·
為一種粗糙的、音調(diào)較低的、類似熟睡時鼾聲的干噦音。
2)哨笛音：為氣流通過狹窄或痙攣的小支氣管時發(fā)生的一種高音調(diào)的干噦音。有的似
吹口哨或吹笛聲，稱為n肖笛音；有的呈絲絲聲，稱為飛箭音。
干噦音是支氣管有病變的表現(xiàn)。如兩肺都出現(xiàn)干噦音，見于急慢性支氣管炎、支氣管哮
喘、支氣管肺炎、心源性哮喘等。局限性干噦音由局部支氣管狹窄所致，見于支氣管局部結(jié)
核、腫瘤、異物或粘稠分泌物附著。局部而持久的干噦音見于肺癌早期及支氣管內(nèi)膜結(jié)核。
(2)濕噦音：是因為氣道或空洞內(nèi)有較稀薄的液體，呼吸時氣流通過液體形成氣泡并立
即破裂所產(chǎn)生的聲音。
聽診特點：①以吸氣終末時多而清楚；②常有數(shù)個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生；③部位較恒
定，性質(zhì)不易改變；④大、中、小濕噦音可同時存在；⑤咳嗽后濕噦音可增多、減少或消
失。
粗濕噦音見于肺結(jié)核空洞、肺水腫；昏迷或瀕死的病人，也可見于支氣管擴張癥。中濕
噦音見于支氣管肺炎、支氣管炎、肺梗死、肺結(jié)核。細濕噦音常見于細支氣管炎、支氣管肺
炎、肺結(jié)核早期、肺淤血、肺水腫及肺梗死等。
響亮性濕噦音聽來清楚、響亮、近耳；見于肺炎或肺空洞。非響亮性濕噦音聲音較弱而
音調(diào)較低，似距耳較遠；見于病變周圍有較多的正常肺組織的時候。
濕噦音是肺與支氣管有病變的表現(xiàn)。濕噦音兩肺散在性分布，常見于支氣管炎、支氣管
肺炎、血行播散型肺結(jié)核、肺水腫；兩肺底分布，多見于肺淤血、肺水腫及支氣管肺炎；一
側(cè)或局限性分布，常見于肺炎、肺結(jié)核(多在肺上部)、支氣管擴張癥(多在肺下部)、肺膿
腫、肺癌及肺出血等。 ·
(3)捻發(fā)音：持續(xù)存在的捻發(fā)音為病理性的，見于肺炎早期、肺結(jié)核早期、肺淤血、纖
維性肺泡炎。
4．聽覺語音 正常時，在氣管、大支氣管附近(如胸骨柄和肩胛間區(qū))聽覺語音較強
且清楚，右胸上部較左胸上部強，其他部位則較弱且字音含糊，肺底最弱。
聽覺語音減弱見于過度衰弱、支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚或水
腫。聽覺語音增強見于肺實變、肺空洞及壓迫性肺不張。
聽覺語音增強、響亮，且宇音清楚，稱為支氣管語音；見于肺組織實變，此時常伴有觸
覺語顫增強、病理性支氣管呼吸音等肺實變的體征，但以支氣管語音出現(xiàn)最早。 ·
5．胸膜摩擦音 頗似以手掩耳，用指腹摩擦掩耳的手背時聽到的聲音。一般以吸氣末
或呼氣開始時較為明顯。屏住呼吸時胸膜摩擦音消失，借此可與心包摩擦音區(qū)別。深呼吸或
在聽診器胸件上加壓時胸膜摩擦音常更清楚。最常見于臟層胸膜與壁層胸膜發(fā)生位置改變最
大的部位——胸廓下側(cè)沿腋中線處。
胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征，出現(xiàn)胸膜摩擦音時肯定有胸膜炎癥存在。胸膜摩
擦音見于：①胸膜炎癥：如結(jié)核性、化膿性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎癥；②原發(fā)性
或繼發(fā)性胸膜腫瘤；③肺部病變累及胸膜：如肺炎、肺梗死等；④胸膜高度干燥：如嚴重脫
水等；⑤其他：如尿毒癥等。
四、心臟血管檢查
(一)心臟視診
1．心前區(qū)隆起 見于先天性心臟病或慢性風(fēng)濕性心臟病伴右心室增大者。成人有大量
心包積液時，心前區(qū)可飽滿。 ，
2。心尖搏動 心臟收縮時，心尖右內(nèi)側(cè)的一部分沖擊心前下方胸壁，引起局部肋間組
織向外搏動，稱為心尖搏動。心尖搏動一般位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0．5—1cm處，搏
動的直徑約2．0—2．5cm。 ’
左心室增大時，心尖搏動向左下移位；右心室增大時，心尖搏動向左移位；右位心時，
心尖搏動位于胸部右側(cè)相應(yīng)部位。肺不張、胸膜增厚粘連時，心尖搏動移向患側(cè)；胸腔積
液、氣胸時，心尖搏動移向健側(cè)。大量腹水、腸脹氣、腹腔巨大腫瘤等，因腹壓增加致膈肌
位置升高，心尖搏動位置可向上、向外移。 、
劇烈運動、精神緊張或情緒激動時，心尖搏動，增強。左心室肥大、甲狀腺功能亢進癥、
重癥貧血及發(fā)熱時，心尖搏動增強。心肌炎、心肌病時，心尖搏動減弱但較彌散。心包積
液、肺氣腫、左側(cè)氣胸或胸腔積液時，心尖搏動可減弱甚至不能發(fā)現(xiàn)。
左心室肥大時，心尖搏動增強且范圍亦較大。抬舉性心尖搏動為左心室肥大的可靠體
征。負性心尖搏動見于粘連性心包炎，心包與周圍組織有廣泛粘連。
． 3．心前區(qū)其他部位的搏動 胸骨左緣第2肋間明顯搏動見于肺動脈高壓。胸骨左緣第
2、3肋間明顯收縮期搏動見于肺動脈高壓伴肺動脈擴張。胸骨左緣3、4肋間收縮期搏動，
見于右心室肥大。胸骨右緣第2肋間及其附近、或胸骨上窩的收縮期搏動，見于升主動脈或
主動脈弓的動脈瘤。劍突下搏動見于肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，亦可由腹主動脈搏動引
起。 ’
(二)心臟觸診
1．心前區(qū)搏動 心尖搏動的凸起性沖動標志著心室收縮期，內(nèi)向性凹陷為心室舒張期，
故可利用心尖搏動的觸診來判斷心音、雜音、震顫出現(xiàn)的時期�！�
2．震顫 產(chǎn)生機制為血液經(jīng)狹窄的瓣膜或異常通道流至較寬廣的部位所產(chǎn)生的湍流場，
使瓣膜、胸壁或血管壁產(chǎn)生震動，傳至胸壁所致。震顫為器質(zhì)性心臟病特征性體征之一。
胸骨右緣第二肋間的收縮期震顫，見于主動脈瓣狹窄；胸骨左緣第二肋間的收縮期震
顫，見于肺動脈瓣狹窄；胸骨左緣第三、四肋間的收縮期震顫，見于室間隔缺損；心尖區(qū)的
舒張期震顫見于二尖瓣狹窄；胸骨左緣第二肋間及其附近的連續(xù)性震顫，見于動脈導(dǎo)管未
閉。
3．心包摩擦感 心包炎癥時在胸前區(qū)觸及的一種連續(xù)震動感，在胸骨左緣第四肋間最
易觸及·，因該處的心包表面無肺臟遮蓋且靠近胸壁。
(三)心臟叩診 ·
1．叩診方法 檢查者用間接叩診法，沿肋間隙從外向內(nèi)、自下而上，先叩左界、后叩
右界。由外向內(nèi)輕叩時，叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r表示已達被肺臟遮蓋的心臟邊緣，即心臟
的相對濁音界。越過相對濁音界繼續(xù)向內(nèi)叩診，當叩診音由濁音變?yōu)閷嵰魰r，表示已達未被
肺臟遮蓋的心臟邊界，稱心臟絕對濁音界。
兩側(cè)心臟相對濁音界之間的區(qū)域，稱為心臟濁音區(qū)，·它能反映心臟的實際大小和形狀。
2．心臟濁音界改變 。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn
(1)左心室增大：心臟濁音界向左下擴大，心臟濁音區(qū)呈靴形。因常見于主動脈瓣關(guān)閉
不全，故稱為主動脈型心臟，但亦可見于高血壓心臟病、主動脈瓣狹窄。
(2)右心室增大：輕度右心室增大只表現(xiàn)為心臟絕對濁音界擴大。顯著右心室增大時，
心臟相對濁音界向左、右兩側(cè)擴大，向左增大較為顯著。右心室增大常見于肺心病、單純二
尖瓣狹窄等。
(3)雙側(cè)心室增大：心臟濁音界向左、右兩側(cè)擴大，為心臟普遍型增大。常見于擴張型
心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭等。
(4)左心房及肺動脈段擴大：胸骨左緣第2、3肋間隙心臟濁音界向外擴大，心腰部飽
滿或膨出，使心臟濁音區(qū)外形呈梨形。因常見于二尖瓣狹窄，故又稱為二尖瓣型心臟。
(5)心底部濁音界擴大：見于主動脈擴張、主動脈瘤、縱隔腫瘤及心包大量積液。
(6)心包積液：大量心包積液時，心臟濁音界呈三角燒瓶形(如積液緩慢增多則呈球
形)，心臟相對濁音區(qū)與絕對濁音區(qū)幾乎相同。立位或坐位時下部濁音界較臥位時增寬、心
底(上)部濁音界較臥位時變窄，以心底部濁音界變窄更明顯。
(四)心臟聽診
1．瓣膜聽診區(qū) 心臟各瓣膜所產(chǎn)生的雜音，常沿血流方向傳到胸壁的一定部位，在該
處聽診最清楚，稱為該瓣膜的聽診區(qū)。二尖瓣區(qū)位于心尖部，主動脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第2
肋間，主動脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣3、4肋間，肺動脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第2肋間，
三尖瓣區(qū)位于胸骨體下端近劍突稍偏左或右處。
2．心率 心率是每分鐘心跳的次數(shù)。數(shù)心率時以第一心音為準。正常成人心率為60—
100次／分，3歲以下小兒常>100次／分。成人竇性心律時心率>100次／分、嬰幼兒>150次
／分，為竇性心動過速；成人竇性心律時心率<60次／分，為竇性心動過緩。
3．心律 是心臟跳動的節(jié)律，一般情況下心律基本規(guī)則。常見的改變有：
(1)呼吸性竇性心律不齊：指吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，屏氣時心律整齊；常
見于健康青年及兒童。非呼吸性竇律不齊指心率快慢與呼吸無關(guān)，常見于心臟病患者或洋地
黃類藥物中毒。
(2)早搏：為較基本心律提早出現(xiàn)的異位搏動。聽診時在原來整齊的心律中突然提前出
現(xiàn)一個心臟搏動，繼之有一較長的代償間隙，早搏的第一心音增強，第二心音減弱甚至消
失。在一段時間內(nèi)，如每一正常心搏后均有一個早搏，稱為二聯(lián)律；女口每兩個正常心搏后出
現(xiàn)一個早搏或每個正常心搏后連續(xù)出現(xiàn)兩個早搏，稱為三聯(lián)律。早搏可見于正常人，更常見
于心臟病患者、藥物的毒性作用、電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等。 ’
(3)心房顫動：是由心房內(nèi)異位起搏點發(fā)出極高頻的激動，或由異位激動產(chǎn)生環(huán)形折返
所致。心臟聽診特點：①心律完全不規(guī)則；②第一心音強弱不等且無規(guī)律；③脈搏短絀。常
見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進癥等。
4．心音 正常心音有4個，通常聽到的是第1、2心音，兒童和青少年有時可聽到第3
心音，第4心音一般聽不到。
(1)第一心音(S，)：主要由二、三尖瓣驟然關(guān)閉的振動所產(chǎn)生。S，的出現(xiàn)標志著心室
收縮期的開始，聽診以心尖部最強而清晰，音調(diào)較S2低，持續(xù)時間較S2長。
一般說來，心肌收縮力強、心室充盈度小、瓣膜位置低且彈性好時，S，增強；反之，Sl
則減弱。第一心音增強見于發(fā)熱、甲亢、心室肥大和二尖瓣狹窄；第一心音減弱見于心肌
炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全和P—R間期延長。
(2)第二心音(S2)：主要由半月瓣突然關(guān)閉的振動所產(chǎn)生。S2的出現(xiàn)標志著心室舒張
期的開始，聽診以心底部最強，音調(diào)較S，高而清脆，占時較S，短。正常青少年肺動脈瓣區(qū)
第二心音(P2)較主動脈瓣區(qū)第二心音(A2)強(A2<P2)；中年人兩者大致相對(A2：P2)；
老年人則相反(A：>P，)。
第二心音的強度取決于主動脈或肺動脈內(nèi)壓力及半月瓣的情況。主動脈瓣區(qū)第二心音亢
進，見于高血壓病、主動脈硬化；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，見于原發(fā)性肺動脈高壓、二尖
瓣狹窄、左心功能不全、慢性肺源性心臟病及左至右分流的先天性心臟病。．
(3)第三心音(S3)：是心室快速充盈期血液從心房快速流人心室，使室壁、房室瓣、
腱索、乳頭肌振動而產(chǎn)生。S3在S2后0．12—0．18s，聽診時在心尖部用鐘型體件聽診較好，
部分正常兒童和青少年可聽到S3。40歲以上聽到S3多屬病理現(xiàn)象，常提示心功能不全。
(4)第四心音(S4)：由與心房收縮有關(guān)的心室收縮前的震動所致，故也稱心房音。一
般此音聽不到，如聽到則為病理性S4。
(5)心音分裂：第一心音分裂偶見于正常兒童及青少年，病理情況下常見于右束支傳導(dǎo)
阻滯、始于左室的異位心律。第二心音分裂在肺動脈瓣區(qū)聽診較明顯，正常情況下見于健康
兒童及青少年，病理情況下見于二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、肺動
脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、右束支傳導(dǎo)阻滯。固定性第二心音分裂見于房間隔缺損，反常
心音分裂見于左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄及左心功能不全。
