執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師病歷分析試題——急性黃疸型肝炎

［病例摘要］ 

　　男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診 

　　患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。 

　　查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。 

　　化驗：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，網(wǎng)織紅 
細胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)， 尿膽原(+)，大便顏色加深， 隱血(-) 
　  
［分析］ 

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)  
(一) 診斷  
　　黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分 
(二) 診斷依據(jù)  
　　1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸 
　　2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛  
　　3.驗尿：膽紅素及尿膽原均陽性 1分 

二、鑒別診斷(5分)  
　　1.鑒別黃疸型肝炎的類型 
　　2.溶血性黃疸 
　　3.肝外阻塞性黃疸 

三、進一步檢查(4分)  
　　1.肝功能（包括血膽紅素）  
　　2.肝炎病毒學指標  
　　3.腹部B超　　　　　　　 

四、治療原則(3分)  
　　1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等　 
　　2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等　 
　　3.護肝藥物　 
　　4.中醫(yī)藥