（四）肺和胸膜檢查方法
1.視診 呼吸運(yùn)動(dòng)是通過(guò)膈肌和肋間肌的活動(dòng)完成。正常成人男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部和腹壁動(dòng)度較大，形成腹式呼吸。女性呼吸則以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，形成胸式呼吸。
檢查時(shí)應(yīng)注意呼吸頻率、呼吸深度、呼吸節(jié)律、并注意胸兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)。
2.觸診
1）胸廓擴(kuò)張度 一般在胸廓前下部檢查，因?yàn)樵撎幒粑\(yùn)動(dòng)度最大。檢查者雙手置于被檢查者胸廓前下部對(duì)稱(chēng)部位，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，手掌和其余4手指置前側(cè)胸壁。囑被檢查者作深呼吸，比較兩手的動(dòng)度。
2）語(yǔ)音震顫 語(yǔ)音震顫是受檢查者發(fā)出聲音，聲波沿氣道傳到肺泡，并通過(guò)胸壁使檢查者的手掌感到震動(dòng)，故又稱(chēng)為觸覺(jué)語(yǔ)顫。
檢查方法:檢查者將雙手掌尺側(cè)緣放在胸壁的對(duì)稱(chēng)部位，然后囑受檢查重復(fù)發(fā)出“yi”的長(zhǎng)音，或者發(fā)出“1、2、3”，比較兩手掌感受的震顫。語(yǔ)音震顫的強(qiáng)弱受到發(fā)音的強(qiáng)弱、音調(diào)的高低、胸壁的厚薄以及氣道通暢程度的影響。男性、成人和消瘦者比女性、兒童和肥胖者為強(qiáng)，前胸上部比下部強(qiáng)，右上胸比左上胸強(qiáng)。
3）胸膜摩擦感 正常人胸膜腔內(nèi)有少量液體起潤(rùn)滑作用，故呼吸時(shí)胸壁捫不到摩擦感。胸膜炎癥使表面粗糙，當(dāng)被檢查者呼吸時(shí)檢查者可用手掌觸診，若有皮革相互摩擦感覺(jué)，稱(chēng)為胸膜摩擦感。一般在胸廓前下側(cè)部容易觸及，因?yàn)樵撎幮乩顒?dòng)度最大，深吸氣末尤其明顯。
3.叩診
1）叩診方法 受檢查取坐位或臥位，放松肌肉，兩臂下垂，呼吸均勻。檢查順序?yàn)閺纳系较�，從前胸到�?cè)胸，最后為背部。
（1）間接叩診 檢查者以左手中指為板指，平貼肋間隙，并與肋骨平行。但在叩肩胛區(qū)時(shí)，板指可以與脊柱平行。叩診用右手中指指端叩擊板指第2節(jié)指骨前端，每次叩2～3次。叩擊力量需均勻，輕重適當(dāng)。
（2）直接叩診 檢查者將右手2～4指并攏，以其指腹對(duì)胸壁進(jìn)行直接拍擊，以了解不同部位的聲音改變。
在叩診時(shí)應(yīng)進(jìn)行上下、左右對(duì)照。叩診主要是腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)應(yīng)盡量不動(dòng)。
2）正常胸部叩診音 叩診音與肺泡含氣量、胸壁厚薄、以及鄰近器官有關(guān)。正常肺叩診音為清音，但各部位略有不同。前胸上部較下部稍濁;左上肺叩診較右上肺叩診稍濁;左側(cè)心緣稍濁;左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈鼓音;右下肺受肝臟影響叩診稍濁;背部較前胸稍濁。
3）肺的叩診
（1）肺尖部 叩診方法:自斜方肌前緣中央開(kāi)始，逐漸叩向外側(cè)和內(nèi)側(cè)，直至清音變濁為止。正常人其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。兩者之間距離即肺尖的寬度，正常為5～6cm。
（2）肺前界 正常人右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第4至第6肋間隙處相當(dāng)于心絕對(duì)濁音界。
（3）肺下界 正常人平靜呼吸時(shí)肺下界鎖骨中線在第6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線在第10肋間隙。
（4）肺下界移動(dòng)度 相當(dāng)于深呼吸時(shí)橫膈移動(dòng)范圍。首先叩出平靜呼吸時(shí)肺下界，然后囑受檢查者作深吸氣并且屏住氣，同時(shí)向下叩肺下界，做一標(biāo)記。待受檢者恢復(fù)平靜呼吸后再?lài)谄渥魃詈魵�，并且屏住，再叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個(gè)肺下界之間的距離即肺下界移動(dòng)度。檢查肺下界移動(dòng)度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。正常人肺下界移動(dòng)度6～8cm。
4.聽(tīng)診 受檢查者取坐位或仰臥位，口微張開(kāi)以免空氣通過(guò)口唇發(fā)出聲音，保持呼吸均勻。從肺尖開(kāi)始由上而下、從前胸到側(cè)胸再聽(tīng)背部，應(yīng)左右、上下進(jìn)行對(duì)比。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)可囑受檢者深呼吸或咳嗽再聽(tīng)診，注意有無(wú)變化。
1）正常呼吸音
（1）支氣管呼吸音 為呼吸氣流在聲門(mén)、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，如同將舌抬起經(jīng)口呼氣所發(fā)出的“ha”的聲音，該聲音吸氣相短呼氣相長(zhǎng)。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近可聞及支氣管呼吸音。
（2）肺泡呼吸音 為呼吸氣流在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出所致。吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙凇７闻莸倪@種彈性變化和氣流的移動(dòng)形成肺泡呼吸音。肺泡呼吸音很像上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“Fu”的聲音，為一種柔軟吹風(fēng)樣性質(zhì)，該聲音吸氣相比呼氣相聲音較響，音調(diào)較高且時(shí)間較長(zhǎng)。正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音。
正常人的肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與呼吸深淺、肺組織彈性大小、胸壁厚薄以及受檢查的年齡性別有關(guān)。肺組織較多且胸壁較薄的部位肺泡呼吸音較強(qiáng)，如乳房下部、肩胛下部和腋窩下部，而肺尖和肺下邊緣則較弱，矮胖者肺泡呼吸音較瘦長(zhǎng)者為弱。男性肺泡呼吸音較女性強(qiáng)。兒童肺泡呼吸音較老年人強(qiáng)。因?yàn)閮和乇谳^薄且肺泡富有彈性，而老年人肺泡缺乏彈性。
（3）支氣管肺泡呼吸音 又稱(chēng)混合呼吸音，兼具支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。吸氣音與肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音與支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低，時(shí)間較短。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音。其他部位聽(tīng)及支氣管肺泡呼吸音提示有病變存在。
2）語(yǔ)音共振 語(yǔ)音共振與語(yǔ)音震顫產(chǎn)生機(jī)制與檢查方法相似，但前者憑聽(tīng)覺(jué)感受，后者憑觸診感受的振動(dòng)，故前者更為靈敏。語(yǔ)音共振檢查時(shí)囑受檢查者發(fā)出“yi”長(zhǎng)音或發(fā)出“1、2、3”，同時(shí)用聽(tīng)診器聽(tīng)語(yǔ)音，聽(tīng)診時(shí)應(yīng)上下左右比較。正常人聽(tīng)到的語(yǔ)音共振音節(jié)含糊難辨，語(yǔ)音共振增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)度和清晰度均增強(qiáng)。若受檢者用耳語(yǔ)發(fā)音，用聽(tīng)診器可以在胸壁上聽(tīng)到極微弱的音響，稱(chēng)為耳語(yǔ)音。
