執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試各站學習要點病倒分析2

急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)

［病例摘要］
　　男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周
3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。
　　查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。
　　化驗：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝兩對半(-)
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后) 4分
　(二)診斷依據(jù)
　　1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)
　　2.化驗尿蛋白(++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低
　　3.鏈球菌感染史和ASO高
二、鑒別診斷(5分)
　　1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎
　　2.膜增殖腎小球腎炎
　　3.IgA 腎病
　　4.急進性腎小球腎炎
　　5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎
三、進一步檢查(4分)
　　1.腹部B超雙腎大小
　　2.ANA 譜
　　3.必要時腎活檢
四、治療原則(3分)
　　1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等
　　2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等系統(tǒng)性紅斑狼瘡
    3.中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療

［病例摘要］
　　女性，21歲，學生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。
　　半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進食減少，化驗肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗Hb85g/L, 網(wǎng)織紅細胞7%。睡眠、大便正常，體重無明顯變化。既往半年多來有關節(jié)疼痛，有時口腔潰瘍，無光過敏，月經(jīng)正常
　　查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無壓痛，脾側位可及，雙膝關節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。
　　化驗：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網(wǎng)織紅細胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原陽性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗陽性，X線胸片(-)

［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發(fā)性)
　　2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？
　(二)診斷依據(jù)
　　1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗Hb降低，網(wǎng)織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗陽性
　　2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關節(jié)痛，有時口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變
二、鑒別診斷(5分)
　　1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血
　　2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血
　　3.急性黃疸性肝炎
三、進一步檢查(4分)
　　1.骨髓穿刺檢查
　　2.血清結合珠蛋白等其他有關溶血性貧血的檢查
　　3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查
　　4.血清免疫球蛋白，補體C3 、C4 檢查
　　5.肝腎功能、腹部 B超
四、治療原則(3分)
　　1.首選糖皮質(zhì)激素
　　2.其他免疫抑制劑
　　3.對癥治療

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