簡要病史:男性,55歲,上腹隱痛不適2個月,嘔吐咖啡色物1天。
要求:請你按照標準住院病歷要求,圍繞以上主訴,口述應如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容。
標準答案:
評分要點:(12分)
一、問診內(nèi)容:10分
(一)現(xiàn)病史:8分
1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問:7分
(1)有無發(fā)病誘因?嘔吐物的顏色、量、次數(shù)?上腹隱痛性質(zhì)、程度、放射,是否與進食有關?(3分)
(2)是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗、手足發(fā)冷及黑便等?(2分)
(3)嘔吐前后上腹疼痛是否有變化?有無便秘、口苦、心煩、易怒、脅痛?(1分)
(4)飲食、睡眠情況。(1分) 醫(yī).學.全.在線quanxiangyun.cn
2.診療經(jīng)過:1分
(1)曾到何處就診?做過何檢查?結果如何?(0.5分)
(2)服用過何藥物?效果如何?(0.5分)
(二)相關病史:2分
1.藥物過敏史;(1分)
2.既往有無肝炎、肝硬化病史及酗酒史?有無血吸蟲病史、胃病史、膽道疾病史等?(1分)
二、問診技巧:2分
(一)條理性好、能抓住重點;(1分)
(二)圍繞主訴詢問;(0.5分)
(三)問診語言恰當。(0.5分)