藥學(xué)門診試行標(biāo)準(zhǔn)
(廣東省藥學(xué)會(huì)2018年8月20日發(fā)布)
隨著公立醫(yī)院綜合改革措施逐步推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。為適應(yīng)改革要求，進(jìn)一步加強(qiáng)藥事管理，有必要促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，以維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐證明，藥師通過開設(shè)藥學(xué)門診，直接面向患者開展藥學(xué)服務(wù)，對(duì)提高藥物治療水平，降低藥物治療費(fèi)用具有顯著作用。開展藥學(xué)門診工作，對(duì)推動(dòng)臨床藥學(xué)加速發(fā)展，助力醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型，具有重要意義。為推進(jìn)與規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)門診工作的健康發(fā)展，現(xiàn)提出下列試行標(biāo)準(zhǔn)。
一、政策依據(jù)
藥師通過門診直接面對(duì)患者提供服務(wù)，是藥師提高臨床核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要切入點(diǎn)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26號(hào))建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開設(shè)藥師咨詢門診，為患者提供用藥咨詢和指導(dǎo);《國(guó)家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》(綜合醫(yī)院)規(guī)定有關(guān)藥學(xué)服務(wù)能力的其中一項(xiàng)指標(biāo)之一是“藥學(xué)門診”每年度服務(wù)患者例數(shù)大于或等于200例;廣東省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《廣東省高水平醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)(綜合醫(yī)院)》要求藥學(xué)門診≥2個(gè)專業(yè);為推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診的開設(shè)，廣東省藥學(xué)會(huì)2017年4月印發(fā)了“關(guān)于推進(jìn)藥學(xué)門診工作的通知”(粵藥會(huì)〔2017〕26號(hào))。
二、開設(shè)目的
藥學(xué)門診是為了改善患者藥物治療的結(jié)局：
1.臨床結(jié)局：藥學(xué)門診的藥師通過指導(dǎo)患者用藥，并對(duì)其進(jìn)行隨訪與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高患者用藥依從性和治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生;
2.人文結(jié)局：藥學(xué)門診的藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥相關(guān)的人文關(guān)懷，提高患者對(duì)藥物治療的滿意度;
3.經(jīng)濟(jì)結(jié)局：藥學(xué)門診的藥師通過對(duì)患者用藥信息的收集與藥物重整，減少用藥相關(guān)損害和不必要的藥物治療，減輕醫(yī)保部門和患者疾病治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
三、硬件要求
門診樓設(shè)置有固定的診間。每周設(shè)有固定的出診時(shí)間。診室電腦安裝有門診出診系統(tǒng)、住院病歷系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)，可以查詢患者門診及住院診斷、檢驗(yàn)、檢查、用藥等資料。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備藥師工作站，為患者建檔管理。
四、崗位要求與職責(zé)
藥學(xué)門診的坐診藥師需經(jīng)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)并獲臨床藥師崗位培訓(xùn)證書，或具備經(jīng)廣東省藥學(xué)會(huì)組織認(rèn)證的“藥物治療管理”資格證書，或具有高級(jí)職稱資格從事臨床藥學(xué)工作，至少2年以上者。
職責(zé)主要包括：收集與建立患者藥物治療管理檔案：包括現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏與不良反應(yīng)史;生活習(xí)慣與飲食;生育、手術(shù)計(jì)劃等。整理目前用藥，制作個(gè)人藥物記錄表，包括處方藥/非處方藥、中草藥、保健品等，方便患者居家用藥管理、就醫(yī)時(shí)向其他醫(yī)務(wù)人員提供用藥信息。評(píng)估藥物治療療效與藥物不良反應(yīng)等相關(guān)問題;針對(duì)患者目前藥物治療相關(guān)問題，進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，如處方精簡(jiǎn)、藥物重整和/或生活方式的調(diào)整或飲食的改進(jìn)建議，或與患者的主診醫(yī)師溝通進(jìn)行藥物治療的干預(yù)。提供個(gè)體化用藥教育，增強(qiáng)患者對(duì)藥物的了解，并且使其能夠正確使用藥物。
藥學(xué)門診的藥師應(yīng)積極融入到臨床團(tuán)隊(duì)中，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前臨床治療現(xiàn)狀，通過國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)、文獻(xiàn)等掌握最新疾病治療手段，并在實(shí)踐中完善藥學(xué)門診工作。
五、服務(wù)對(duì)象與推廣
患有一種或多種慢性病，接受多系統(tǒng)、多�？仆瑫r(shí)治療的患者;如慢性腎臟病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、痛風(fēng)、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等疾病的患者;正在服用高風(fēng)險(xiǎn)藥物，包括治療窗狹窄的藥物，如抗凝藥物、苯妥英、甲氨蝶呤的患者;同時(shí)服用5種或更多藥物(包括處方藥和非處方藥、中草藥以及其他保健品)的患者;老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女等特殊人群;實(shí)驗(yàn)室檢查異常，這些異�？梢膳c藥物相關(guān)的患者;最近在接受治療時(shí)經(jīng)歷了不良醫(yī)療事件(藥物或非藥物相關(guān))的患者;對(duì)用藥方面有疑問的患者。
患者的推廣形式可多樣化，例如：醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員的轉(zhuǎn)介;對(duì)在藥房取藥的患者或出院患者進(jìn)行用藥教育并發(fā)放宣傳單張;公眾媒體宣傳、藥學(xué)科普推廣等。
六、處方權(quán)的解決
由于藥師沒有處方權(quán)，通過與醫(yī)師達(dá)成協(xié)議進(jìn)行處方調(diào)整是國(guó)外解決藥師處方權(quán)的有效辦法。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的抗血栓工作主要由藥師負(fù)責(zé)，抗栓(凝)門診則由藥師直接面對(duì)患者進(jìn)行處方調(diào)整。國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過與醫(yī)師達(dá)成協(xié)議的辦法實(shí)現(xiàn)了藥師直接面向患者進(jìn)行處方調(diào)整的處方權(quán)問題(《藥師與醫(yī)師抗栓治療協(xié)議推薦文本》粵藥會(huì)〔2017〕15號(hào))。
建議授予藥學(xué)門診藥師部分處方權(quán)限(如開具檢驗(yàn)、檢查的權(quán)限)，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)和備案。
七、門診類型
目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)本身專科發(fā)展的特點(diǎn)以及需求，開設(shè)了獨(dú)立的藥學(xué)門診或醫(yī)學(xué)-藥學(xué)聯(lián)合門診。門診類型包括抗凝治療管理門診、房顫門診、基于藥物治療管理的精準(zhǔn)用藥門診、�？撇∪怂帉W(xué)門診，如呼吸科病人門診、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)與哮喘藥學(xué)門診、更年期聯(lián)合門診、特殊人群(孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等)用藥等藥學(xué)門診。
八、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
2013年世界藥學(xué)大會(huì)明確提出：沒有付費(fèi)的藥學(xué)服務(wù)是不可持續(xù)的(Without payment，No sustainability)。且從發(fā)達(dá)國(guó)家的歷史經(jīng)驗(yàn)來看，合理收費(fèi)是專業(yè)技術(shù)服務(wù)行業(yè)良性可持續(xù)發(fā)展的必然要求。美國(guó)已將藥物治療管理服務(wù)納入到政府醫(yī)保Medicare D項(xiàng)計(jì)劃中。為保證藥學(xué)服務(wù)工作的可持續(xù)發(fā)展，各醫(yī)療單位應(yīng)開設(shè)收費(fèi)藥學(xué)門診，或先開設(shè)免費(fèi)藥學(xué)門診最終實(shí)現(xiàn)收費(fèi)(《關(guān)于推進(jìn)藥學(xué)門診工作的通知》粵藥會(huì)〔2017〕26號(hào))。
藥學(xué)門診的收費(fèi)建議參照現(xiàn)有的藥學(xué)服務(wù)可以使用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
九、服務(wù)內(nèi)容
參考美國(guó)藥物治療管理(Medication Therapy Management，MTM)模式，結(jié)合中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，藥學(xué)門診的服務(wù)內(nèi)容為：
1.藥物治療評(píng)估(Medication Therapy Review，MTR)。建立患者信息檔案(具體工作表格視工作內(nèi)容而定，如涉及慢病管理的工作記錄見附表2)、回顧病史、用藥史，評(píng)估藥物治療情況與藥物不良反應(yīng)等相關(guān)問題。
2.為患者制定個(gè)人用藥記錄(Personal Medication Record，PMR)。整理目前用藥，制作個(gè)人藥物記錄表(附表3)，包括處方藥/非處方藥、中草藥、保健品等，方便患者居家用藥管理、就醫(yī)時(shí)向其他醫(yī)務(wù)人員提供用藥信息。
3.提出藥物治療的干預(yù)方案(Medication-related Action Plan, MAP)針對(duì)患者目前藥物治療存在的問題(藥物治療相關(guān)問題，Medication Related Problems, MRPs)(附表1)，或需要調(diào)整的生活方式或飲食，進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，如處方精簡(jiǎn)、藥物重整和/或生活方式的調(diào)整或飲食教育的建議，必要時(shí)與患者的主診醫(yī)師溝通進(jìn)行藥物治療的干預(yù)。
4.提供個(gè)體化用藥教育，增強(qiáng)患者對(duì)藥物的了解，并且使其能夠正確使用藥物。
5.解答患者關(guān)于用藥的問題。
6.隨訪，跟進(jìn)藥物治療情況，預(yù)約復(fù)診。
十、接診流程
藥學(xué)門診的接診流程如下(圖1)：
1、首次就診的患者：
①患者信息收集：建立患者信息檔案，基本信息包括;現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏與不良反應(yīng)史;生活習(xí)慣與飲食;生育、手術(shù)計(jì)劃等。
②用藥方案評(píng)估：評(píng)估各疾病用藥方案、療效以及是否存在不良反應(yīng);評(píng)估患者是否存在藥物治療相關(guān)問題(附表1);評(píng)估患者對(duì)疾病和用藥的認(rèn)知度和依從性。
③用藥干預(yù)：針對(duì)藥物治療相關(guān)問題，進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，如處方精簡(jiǎn)、藥物重整，必要時(shí)與患者的主診醫(yī)師溝通。制作個(gè)人藥物記錄表，方便患者居家用藥管理、就醫(yī)時(shí)向其他醫(yī)務(wù)人員提供用藥信息。
④用藥教育：對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的用藥教育，以及生活方式調(diào)整建議和飲食教育，發(fā)放相關(guān)的宣教材料。
⑤核實(shí)患者對(duì)藥師建議的理解和接受程度，以及滿意度調(diào)查。
⑥整理資料并錄入電腦，定期查看患者檢驗(yàn)檢查結(jié)果和新開處方，電話隨訪并預(yù)約下次就診時(shí)間。
2、非首次就診患者：調(diào)出患者信息檔案，根據(jù)患者疾病和藥物使用變化情況，重新評(píng)估藥物相關(guān)問題(從上述1中的②項(xiàng)開始)。
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