病案書寫規(guī)范內分泌內科病歷

手術經(jīng)過

一、 仰臥位，肩下墊砂袋，頸部后仰充分伸展，兩側砂袋固定，以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無菌單。

二、 在胸骨切跡上方作弧形橫切口，至少兩側胸鎖乳突肌外緣，逐層分離，顯露頸深筋膜，牽開切口，將頸前靜脈上下端各縫扎一針，切開正中線各層，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡，逐層分離至甲狀腺前肌群，雙側切斷，上下牽開。

三、 縫線向上牽開甲狀腺，結扎甲狀腺上動靜脈，縫線將甲狀腺向內側牽引，結扎切斷甲狀腺中靜脈 ，甲狀腺下端縫線上牽，結扎切斷甲狀腺下靜脈 ，將甲狀腺向內上方牽開，結扎甲狀腺下動脈。

四、 用止血鉗鈍性分離峽部，在兩把止血鉗之間切斷峽部，分別結扎，使甲狀腺游離，在其后面預定切線上夾一排蚊式彎止血鉗，在其上方及峽部逐層切開，用組織剪在包膜內剪除側葉的90%，經(jīng)檢查其中并無甲狀腺旁腺。

五、 切面仔細結扎止血，間斷縫合，將殘留甲狀腺組織固定3針在氣管前壁上。同法處理雙側甲狀腺。溫鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血，在左右創(chuàng)面內各留置一根半片軟像皮管引流，穿過胸鎖乳突肌，經(jīng)皮膚切口兩端引出，清點敷料、器械數(shù)量無誤。撤去肩下砂袋，甲狀腺前肌群間斷褥式縫合，逐層縫合頸深筋膜、頸闊肌及皮膚切口，將引流管固定于皮膚縫線上，外加紗布包蓋。

手術經(jīng)過順利，麻醉滿意。術中輸血400ml，手術歷時2小時半，10:40患者安返病房，切除的甲狀腺組織已送病理科檢查。

孫琪 /陳正力

術后病程記錄

1991-7-19 10:40

今日在頸叢神經(jīng)阻滯加局麻下，已行甲狀腺次全切除術，在左右甲狀腺創(chuàng)面內各置一根半片軟橡皮管引流，經(jīng)胸鎖乳突肌由皮膚切口引出。

估計術中出血300ml。輸血400ml，輸液500ml，于10:40安返病房。

術后處理    斜坡臥位，床邊準備好氣管切開包、氧氣筒、吸引器和急救藥品包，以備出血引起窒息時急救之用。

陳正力/衛(wèi)紅

1991-7-20 18:30    術后第1天，病情穩(wěn)定�；颊咴V切口疼痛。體檢P80/min，BP16/10.7kPa,心、肺正常，頸部切口無滲出物，引流管滲出淡紅色液，濕透4層紗布。術后24h尿量達200ml，比重1.025。明晨抽血查T3、T4攝131I率，繼續(xù)口服心得安及復方碘溶液一周，以鞏固療效。

陳正力/衛(wèi)紅

1991-7-22 18:00   術后第3天，頸部創(chuàng)口無滲出物，引流管已于昨日上午拔除。患者一般狀況好，無特殊不適。已能進食半流質飲食。心肺正常，腹平軟。切除的甲狀腺組織病理檢查報告已來，發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大，腺濾泡上皮增生，支持毒性彌漫性甲狀腺腫的診斷。醫(yī).學.全在線quanxiangyun.cn

陳正力/衛(wèi)紅

1991-7-24 18:00   術后第5天，體溫正常，已能自動坐臥及進食。今日拆線，切口愈合良好，無紅腫。頸、胸、腹檢查正常。檢驗T₃、T₄攝¹³¹I率基本正常。

陳正力/衛(wèi)紅

1991-7-26 轉科記錄（轉出記錄，內容刪略）

1991-7-26 轉入記錄（內分泌科，內容刪略）

1991-8-6 出院記錄

患者因怕熱、多汗、多食、消瘦，經(jīng)外院診斷甲亢，用他巴唑治療10月，病情控制，自行停藥，半年后復發(fā)，今春出現(xiàn)房顫，來我院門診，診斷為甲亢，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性房顫。于4月30日收治。經(jīng)他巴唑治療2月，病情控制，心率80-90/min，心律絕對不齊。體重增加，出汗減少，每天進食500g，心、肝、腎功能正常，于7月8日轉普外科，7月19日行甲狀腺次全切除術，手術順利，創(chuàng)口愈合良好，于7月26日轉回本科繼續(xù)觀察，目前病人情況良好，可回家，今后門診隨訪觀察，今日出院，共住院96天。

出院診斷   

1.甲狀腺功能亢進，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性心房纖顫。

2. 齲病  

3.足癬，雙

出院時囑咐

1．齲病去口腔科門診矯治。

2．復方酮康唑霜2盒，足部外用，1/日。

3．門診隨訪。

郭大軍/任正紅

（張本立）

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