病案書寫規(guī)范內(nèi)分泌內(nèi)科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無視力、聽力減退史，無鼻及外耳流膿史。

  呼吸系：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循環(huán)系：無頭昏、頭痛、發(fā)紺、水腫、心絞痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。

  消化系：無慢性腹痛、嘔吐、嘔血、黑便、腹瀉史。

  血液系：皮膚粘膜無出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。

  泌尿生殖系：無尿痛、尿急、尿頻、尿少、血尿史。

  神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識障礙、精神錯亂史。

  創(chuàng)傷及手術(shù)史：無。

  中毒及藥物等過敏史：無。

個人史 生于江蘇鹽城市。10歲來滬，20歲當(dāng)工人，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。

婚姻及生產(chǎn)史：22歲結(jié)婚，懷孕3胎，流產(chǎn)一胎，足月順產(chǎn)2胎，現(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。

家族史  丈夫體健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。目前正服潑尼松治療。另一妹及二弟均體健。

體 格 檢 查

一般情況    休溫380℃,脈搏120±/min,呼吸20/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。發(fā)育正常，消瘦，自動體位，神志清晰，檢查合作。

皮膚 色澤正常，彈性良好，細(xì)膩、濕潤，無水腫、紫癜、皮診、色素沉著、肝掌及血管蛛，無潰瘍、結(jié)節(jié)及疤痕。

淋巴結(jié) 表淺淋巴結(jié)均未觸及。

頭部

  頭顱：無畸形。發(fā)黑，有光澤，無禿發(fā)、瘡癤、癬、疤痕。

  眼部：眉毛無脫落。無倒睫。上眼瞼攣縮，呈疑視征；輕閉眼時，眼瞼有細(xì)震顫。輕度眼球突出，活動正常。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及視力粗測正常。

  耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。乳突下無壓痛。聽力粗測正常。

  鼻部：無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，鼻突無壓痛。

  口腔：無特殊氣味，唇紅而干裂，無皰疹及口角糜爛，口腔粘膜無潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。齲洞。牙齲無溢血、溢膿、色素沉著。扁桃體不大，懸壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量濾泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，質(zhì)稍紅。

頸部 對稱，運(yùn)動自如、頸無抵抗，可見頸動脈搏動，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、表面光滑，無結(jié)節(jié) ，兩上極可觸及細(xì)震顫，并可聞及血管雜音，無壓痛。

胸部 胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動正常，肋弓角約900，胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管，雙乳房對稱，未見異常。

  肺臟   視診；呈胸式呼吸，頻率20/min，節(jié)律正常。呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱。

       觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。

        聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱，無增強(qiáng)或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕羅音。 

  心臟  視診：心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無局限膨隆。

      觸診：心尖搏動位置與視診同，無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。

      叩診：心界不增大，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm

      聽診：心率150±/min，心律絕對不齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。P₂=A₂，無心包摩擦音。

腹部     視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲線、蠕動波，臍部下凹。

         觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。異常搏動，肝、脾、腎、膽囊 均未觸及。

     叩診：肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛。無過度回響 及移動性濁音。

     聽診：腸鳴音活躍 ，7～8/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞血管雜音。

外陰及肛門  未見異常。

脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌張力及肌力正常，未見萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動障礙；甲床可見微血管搏動；股動脈可聞槍擊音。橈動脈搏動強(qiáng)弱不等，血管硬度無特殊。雙手細(xì)震顫陽性。雙足各趾間濕潤，有落屑性皮損。

神經(jīng)系    四肢運(yùn)動及感覺良好。膝腱、跟腱反射亢進(jìn)，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對稱 。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

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