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【摘要】 目的 總結(jié)我院使用微創(chuàng)閉合穿釘外固定架治療肱骨骨折46例的體會。方法 全部病例均在DSA透視下進(jìn)行閉合復(fù)位并結(jié)合我們改進(jìn)的技術(shù)安置外固定支架固定，術(shù)后早期進(jìn)行患肢功能鍛煉。結(jié)果 有病例均無橈神經(jīng)手術(shù)損傷并發(fā)癥，在42例隨訪病例中，總優(yōu)良率達(dá)95%，取得了滿意的療效。結(jié)論 該微創(chuàng)手術(shù)方法對治療肱骨干中段、中下段各類型骨折，都是一種操作簡單、安全適用、牢固有效的固定方法，避免了切開復(fù)位可能帶來的醫(yī)源性損傷和二次手術(shù)之苦。
關(guān)鍵詞 微創(chuàng) 外固定支架 肱骨骨折
Application of minimally invasive therapy with external fixator in the treatment of humeral shaft fracture
【Abstract】 Objective To summarize our experience in the applications of miniamlly invasive therapy suregery with close reduction and external fixator in the treatment of46patients with humeral shaft fracture.Methods All cases were treated with close reduction under the guidance of digital subtraction angiography（DSA）and fixed by external fixator according to our improved skill.They performed excises for their ill arm function at early stage.Results There was no complication of radial nerve injuries for all patients.Of42cases followed up，40were evaluated as exˉcellent（95%）.Conclusion Minimally invasive therapywith close reduction and external fixator is an easy，safety and efficient method for all kinds humeral shaft fractures.It also avioids iatrogenic injuries and the second operation.
Key words minimally invasive external fixator humeral shaft fracture
肱骨干骨折是臨床常見的一類損傷，約占全身骨折的5%。其治療方法通常是手法復(fù)位外固定或手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)方法有加壓鋼板、Ender、交鎖髓內(nèi)針、記憶合金抱骨器等，但無論采用何種治療辦法，如何既能解決骨折復(fù)位、固定和早期功能鍛煉的問題，又能避免骨不連和醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生，是臨床治療的方向。1996年以來我們采用單邊可調(diào)外固定架在DSA透視下微創(chuàng)閉合復(fù)位固定治療肱骨骨折46例，取得滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組46例患者中男36例，女10例，年齡18～65歲，平均34歲。致傷原因:交通事故傷31例，摔傷9例，運(yùn)動性傷4例，扭傷2例。左側(cè)19例，右側(cè)27例。開放性骨折7例。中段20例，中下段26例。橫斷型7例，斜型12例，螺旋型15例，粉碎型12例，骨折均有明顯移位。合并有其它部位傷的有23例，其中合并多處骨折的18例。新鮮骨折44例，陳舊性骨折2例。手術(shù)時(shí)間在傷后1天～5周。術(shù)前有橈神經(jīng)損傷麻痹癥狀者4例。
所用材料中30例采用張家港宏圖骨科器械廠生產(chǎn)的于仲嘉式大號線形外固定架，16例采用山東濰坊三維骨科器械研究所生產(chǎn)的加強(qiáng)型三維外固定架。
1.2 手術(shù)方法
全部病例手術(shù)均采用臂叢麻醉。有創(chuàng)口的先行清創(chuàng)，一期閉合傷口，合并它處骨折的病人按照主次順序進(jìn)行相應(yīng)固定。常規(guī)消毒鋪單，手術(shù)在DSA透視下，先行骨折復(fù)位，復(fù)位后由助手維持體位，平行肱骨外側(cè)軸線 在骨折近端鉆入2枚6mm外固定架固定螺釘和在骨折遠(yuǎn)端尺骨鷹嘴窩上方1cm鉆入2枚5mm固定螺釘，并連接外固定支架，在保持骨干長度的情況下，肘關(guān)節(jié)屈曲90度時(shí)，擰緊固定鎖釘。注意在粉碎性骨折時(shí)不必強(qiáng)求解剖對位，功能性對位即可。骨折分離時(shí)可利用固定架的加壓功能，消除骨折間隙。手術(shù)中盡量避免反復(fù)牽拉旋轉(zhuǎn)肢體，防止造成醫(yī)源性損傷。
2 結(jié)果
除4例術(shù)前有橈神經(jīng)麻痹癥狀者，其余病例均未發(fā)生手術(shù)傷及橈神經(jīng)的情況。全部病例除進(jìn)行常規(guī)治療外，均于術(shù)后第1天開始患肢功能鍛煉，3～7天后出院。術(shù)后8～20周視骨折愈合情況去除外固定架。全部病例中有42例進(jìn)行了6個(gè)月～2年的隨訪，骨折全部愈合，4例合并有橈神經(jīng)損傷麻痹癥癥狀者亦完全恢復(fù)。功能評定:優(yōu)27例，骨折基本解剖對位，骨折愈合，肩肘關(guān)節(jié)活動正常，無疼痛。良13例，骨折功能性對位，骨折愈合，肩肘關(guān)節(jié)活動受限≤10%，活動時(shí)偶有疼痛。可2例，骨折對位欠佳，骨折延遲愈合，肩肘關(guān)節(jié)活動受限>10%～20%，關(guān)節(jié)活動時(shí)常疼痛。差0例，骨折對位不良，骨折不愈合，關(guān)節(jié)活動受限>20%，活動時(shí)疼痛明顯�？們�(yōu)良率為95%。在外固定架去除早期，肩、肘關(guān)節(jié)可有不同程度的僵硬現(xiàn)象，經(jīng)鍛煉均能較好的恢復(fù)關(guān)節(jié)靈活度，效果滿意。
3 討論
3.1 肱骨骨折的解剖學(xué)特點(diǎn)
肱骨為一長管狀骨，上部較粗，中1/3以下逐漸變細(xì)，自下1/3漸變?yōu)楸馄綘睿瑥镊辽?cm處前屈，其前屈角，為13.98±0.48° ［1］ 。橈神經(jīng)是臂叢的最大分支，出腋窩后同肱深動脈伴行下行于肱骨中段后側(cè)，沿橈神經(jīng)溝緊貼肱骨干，自內(nèi)后向前外斜形而下，平肱骨外上髁分為深淺兩支。在中下段位置相對固定，肱骨中下段的滋養(yǎng)血管，亦 主要來自中上段，從肱骨中下1/3骨內(nèi)側(cè)進(jìn)入髓腔 ［2］ ，因此中下段骨折合并橈神經(jīng)損傷和血液供應(yīng)的破壞機(jī)會較大。肱骨懸垂分離力也是其特有的，對骨折愈合同樣是不利的。這些解剖因素是復(fù)位和固定需要注意的。
由于上述解剖因素，肱骨干骨折無論采用非手術(shù)或手術(shù)開放復(fù)位內(nèi)固定治療，發(fā)生骨不連并不少見，前者為2%～5%，后者竟高達(dá)25% ［3］ 。手術(shù)內(nèi)固定造成的醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷也是不容忽視，黃隆等應(yīng)用鋼板內(nèi)固定，并發(fā)橈神經(jīng)損傷，發(fā)生率達(dá)11.83% ［4］ 。
3.2 微創(chuàng)技術(shù)+外固定架固定在肱骨骨折治療上的意義
微創(chuàng)手術(shù)又稱微創(chuàng)術(shù)式是近年來國內(nèi)外外科手術(shù)技術(shù)的一大進(jìn)展，是以最小的侵襲和最小的生理干擾達(dá)到最佳外科療效的一種新的外科技術(shù) ［5］ 。腔鏡技術(shù)、介入技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展給微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展提供了廣闊的發(fā)展空間。其中DSA技術(shù)的發(fā)展給骨折復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)帶來了便利。由于肱骨的解剖學(xué)因素，在DSA技術(shù)的協(xié)助下微創(chuàng)閉合復(fù)位+外固定架固定在肱骨骨折治療上有著明顯的優(yōu)點(diǎn)。
一是早期固定支架給骨折提供了堅(jiān)強(qiáng)固定，中期松開加壓器對骨端產(chǎn)生應(yīng)力刺激，而此種骨折端的微動是骨折愈合最佳力學(xué)環(huán)境，減少了應(yīng)力遮擋效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)了動與靜的有機(jī)結(jié)合，骨不連的發(fā)生大大降低。本組隨訪的42例中無骨不連發(fā)生。二是固定架的縱向加壓系統(tǒng)有效對抗肱骨懸垂分離力，不需其他超關(guān)節(jié)外固定，有利于病人早期功能鍛煉。三是借助DSA透視技術(shù)閉合手法復(fù)位穿釘，以微創(chuàng)的方法達(dá)到了良好對位、準(zhǔn)確穿釘，避免了醫(yī)源性損傷的發(fā)生。在有創(chuàng)口時(shí)閉合穿釘可以避開創(chuàng)面，減少感染機(jī)會。四是術(shù)后固定架調(diào)整方便，護(hù)理簡單，骨折愈合后門診即可取架，即節(jié)省病人費(fèi)用，又無需二次手術(shù)的痛苦。
3.3 手術(shù)操作技巧
外固定架的使用已有多年歷史，深受骨科醫(yī)師的歡迎，但如何選擇，合理使用，避免并發(fā)癥也是不容忽視的�；羧A春等報(bào)道在四肢骨折使用外固定架的190例隨訪病例中固定架松動22例，固定針?biāo)蓜?9例，斷針5例，成角畸形5例 ［6］ 。所以正確使用外固定架關(guān)系到微創(chuàng)手術(shù)的成敗。根據(jù)肱骨的解剖特點(diǎn)，以及外固定架的特性，將我們微創(chuàng)手術(shù)體會簡述如下。
3.3.1 復(fù)位
在DSA透視下骨折的復(fù)位并不困難，應(yīng)該盡量解剖對位。雖在透視下骨折的復(fù)位準(zhǔn)確性大大提高，但對一些粉碎性骨折也不必片面強(qiáng)求解剖對位，功能性復(fù)位即可。但必須保持骨折碎片間的連接和防止肢體旋轉(zhuǎn)，由于上肢短縮對肢體功能影響相對較小，為防止骨折分離，在肱骨干粉碎性骨折時(shí)可以短縮2～3cm。復(fù)位過程中應(yīng)避免反復(fù)揉捏、擠壓肱骨及周圍組織，以防止骨折端或骨折碎片損傷橈神經(jīng)。我們臨床觀察，粉碎性骨折并不是骨不連的必然因素，局部血液循環(huán)的破壞才是其主要原因。
3.3.2 固定螺釘和固定架的安放
固定架和固定釘?shù)陌卜乓狭W(xué)要求，由于肱骨中下段骨折恰是橈神經(jīng)所行之路，即要達(dá)固定目的，又不能傷及橈神經(jīng)，這是固定螺釘固定部位的難題。按力學(xué)要求螺釘靠近骨折處越近，同一骨折段兩根螺釘距離越遠(yuǎn)，其力學(xué)結(jié)構(gòu)越好。但在肱骨上固定螺釘 就必須遠(yuǎn)離骨折處，上固定螺釘固定位置只能選在肱骨上段三角肌止點(diǎn)以上，下固定螺釘只能在肱骨外髁上1～4cm之間。由于肱骨下端為扁平狀，正外側(cè)穿釘固定，可選擇后外側(cè)安置固定螺釘。4根固定螺釘必須在一條直線上，不然固定架需要扭曲才能連接螺釘，這會使固定效果大大降低。4根螺釘必需與骨干垂直，并穿透過側(cè)皮質(zhì)，否則螺釘受力不一，容易造成應(yīng)力分散，螺釘松動，固定失效。
3.3.3 技術(shù)改進(jìn)
以往常規(guī)螺釘鉆孔都是使用麻花鉆頭，在鉆固定螺釘孔時(shí)需要小切口放置鉆頭套筒，不然麻花鉆頭會絞繞附近的軟組織，造成一定的損傷。我們經(jīng)過改進(jìn)使用自行研制的三棱 形鉆頭，不需切口、不要放置鉆頭套筒，直接經(jīng)皮鉆孔，避免了麻花鉆頭絞繞軟組織和需要切口放置套筒的不足，并簡化了手術(shù)程序。同時(shí)三棱形鉆頭在肱骨外側(cè)或后外側(cè)骨嵴上不易滑動，鉆孔成功率高。
為了減少DSA機(jī)C型臂多次旋轉(zhuǎn)骨折對位增加手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)者接觸X線的時(shí)間，我們設(shè)計(jì)了體表投影畫線法，既在透視復(fù)位時(shí)根據(jù)骨折投影在肱骨前外側(cè)或后外側(cè)預(yù)備裝外固定架固定螺釘?shù)倪B線處與肱骨干平行畫一直線，作為術(shù)中標(biāo)記，一是確定螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，二是復(fù)位時(shí)可進(jìn)行參考，如此線位置改變，說明骨折對位不良，避免了術(shù)中反復(fù)透視，此可大大節(jié)約手術(shù)時(shí)間。
3.4 術(shù)后康復(fù)
術(shù)后次日即鼓勵病人患肢開始進(jìn)行肌力靜力收縮練習(xí)和抬肩、屈肘功能鍛煉，以利患肢腫脹消退。腫脹嚴(yán)重者需進(jìn)行脫水治療，防止組織壓力過大，影響肢體循環(huán)。負(fù)重不宜過早，4～6周為好，視骨折愈合，固定架加壓固定螺釘可以松開，使骨折端產(chǎn)生微動效果，如骨折端有骨質(zhì)吸收，骨折間隙增大的情況，可進(jìn)行加壓，有效避免骨不連的發(fā)生。固定架的缺點(diǎn)就是固定螺釘孔感染問題，應(yīng)注意釘孔護(hù)理，保持局部干燥，定期更換敷料，炎癥由于均比較表淺，處理方法簡單。
關(guān)于傷后有橈神經(jīng)麻痹癥狀的，一般主張?jiān)陂_放手術(shù)復(fù)位同時(shí)，進(jìn)行橈神經(jīng)探查。但我們認(rèn)為臨床上大多數(shù)為神經(jīng)牽拉、挫傷所致，經(jīng)過保守治療完全可以恢復(fù)，不必一概而論。對懷疑神經(jīng)斷裂的病例，可先行外固定架固定和神經(jīng)保守治療，3周后如無恢復(fù)跡象時(shí)再行手術(shù)探查為好。手術(shù)時(shí)取下外固定架，保留固定螺釘，術(shù)畢將外固定架繼續(xù)連接即可。切不可在探查后，放置內(nèi)固定，給神經(jīng)恢復(fù)留下隱患和增加了二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
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